Nachrichten 24.12.2020

COVID-19-positiver Patient mit Brustschmerz, ohne obstruktive Stenose – was steckt dann dahinter?

Ein 36-jähriger Mann mit COVID-19 kommt wegen Thoraxschmerzen notfallmäßig in die Klinik. Das EKG zeigt eine ST-Hebung, eine obstruktive Stenose lässt sich aber nicht nachweisen. Die multimodale Bildgebung gibt die entscheidenden Hinweise – weshalb auf sie bei der Klärung eines Herzinfarktes keinesfalls verzichtet werden sollte. 

Ein beachtlicher Anteil an Myokardinfarkten (1% bis 14%) tritt in Abwesenheit von obstruktiven Koronarien auf (MINOCA;. Der Nachweis einer nicht obstruktiven koronaren Herzerkrankung (≤ 50%) bei Patient*innen, die ischämietypische Symptome oder Zeichen aufweisen, schließt eine atherothrombotische Ätiologie nicht aus, da die Thrombose ein dynamischer Prozess ist und der zugrunde liegende atherosklerotische Plaque nicht obstruktiv sein kann. 

Zusätzliche diagnostische Tests sind deshalb wichtig, um die Ätiologie zu bestimmen, die essenziell ist für die Wahl einer geeigneten Therapie.

36-jähriger Mann mit COVID-19 und Brustschmerz

Ein 36-jähriger Mann mit COVID-19, der bisher gesund war, entwickelte am 8. Tag seiner Quarantäne intermittierende thorakale Schmerzen und stellte sich notfallmäßig in der Klinik vor.

Bei Aufnahme betrug der Troponin I-Spiegel 1.759 ng/l (Referenzwert ˂ 24 ng/l) und der NT-proBNP-Spiegel 409 pg/ml (Referenzwert ˂ 44 pg/ml).

Das EKG zeigte eine ST-Hebung um ≥ 2,5 mm in den Ableitungen II, III und avF, einhergehend mit einer Senkung des ST-Segments in V1 – V3 (siehe Abb. 1 A).

Neuer Inhalt

Abb. 1: Ätiologische Klärung eines Myokardinfarkts mit nicht obstruktiven Koronararterien durch multimodale Bildgebung (erstellt mit BioRender.com), Credit: Mayr/Holzknecht. 


Die unmittelbar daraufhin durchgeführte Koronarangiografie zeigte eine ˂ 50%ige Stenose der rechten Koronararterie, die nicht als „Culprit Lesion“ eingestuft wurde (Abb. 1 B). In der Lävokardiografie wurde, bei global erhaltener
linksventrikulärer Funktion, eine regionale Hypokinesie der Hinterwand festgestellt. 

Damit wurde die Arbeitsdiagnose MINOCA generiert. Die anschließende kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) zeigte ein Ödem im Versorgungsgebiet der rechten Koronararterie mit erhöhter Signalintensität auf der T2-gewichteten „Short Tau Inversions Recovery Sequenz“ (STIR; Abb. 1 C, rote Pfeile) sowie erhöhten T1- Relaxationszeiten im T1-Map (erhöhtes natives T1 von 1.104 ms der Hinterwand; Referenzwert: 980 ms; Abb. 1 D, rote Pfeile) und erhöhtem extrazellulären Volumen (35,4 % an der Hinterwand; Referenzwert: 25%; Abb. 1 E, rote Pfeile). 

Eine streifige Kontrastmittelanreicherung (Late Gadolinium Enhancement/LGE)
konnte in der mittventrikulären Hinterwand detektiert werden (Abb. 1 F, rote Pfeile).

Hinterwandinfarkt wegen Plaqueruptur

Aufgrund des CMR-Befundes wurde eine zweite Darstellung der Koronarien
mittels koronarer Computertomografie (CT) ergänzt, welche passend zur Koronarangiografie eine fokale Lumenstenose ˂ 50% in der mittleren rechten Koronararterie aufgrund eines exzentrischen Plaques niedriger Dichte mit positivem Remodeling (Abb. 1 G, roter Pfeil) zeigte.

Die restlichen Koronararterien zeigten keine pathologischen Auffälligkeiten.
Basierend auf den CMR- und CT-Befunden wurde eine Plaqueruptur in der
rechten Koronararterie diagnostiziert, die zu einem Hinterwandinfarkt führte.

Die Klärung der MINOCA-Ätiologie gewinnt zunehmend an Bedeutung und hat erhebliche Auswirkungen auf die Patient*innenversorgung und -prognose. Diese Kasuistik unterstreicht die diagnostische Relevanz der multimodalen Bildgebung bei MINOCA-Patient*innen, auf die auch in Pandemie-Zeiten bestanden werden sollte. 


Fazit für die Praxis

  • Die Klärung der MINOCA-Ätiologie ist ausschlaggebend für die Patient*innenversorgung und -prognose.
  • Zur Bestimmung der Ätiologie sollte multimodale Bildgebung eingesetzt werden.
  • Auch in Pandemiezeiten ist eine vollständige MINOCA-Abklärung wichtig.


Literatur

CardioNews Ausgabe 11-12 2020

Pasupathy S et al. Circulation. 2015;131(10):861–70
Niccoli G et al. Eur Heart J. 2015;36(8):475–81
Ibanez B et al. Eur Heart J. 2017;39(2):119–77

Highlights

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

CME-Highlight: EKG Intensivkurs

Anhand von 108 EKG-Fällen können Sie Ihre Kenntnisse zum EKG in diesem Kurs vertiefen und 12 CME-Punkte sammeln. Es gibt 3 Schwierigkeitsstufen, von Standard bis anspruchsvoll.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Positive Daten für Thrombektomie bei submassiver Lungenembolie

Bei Patienten mit submassiver akuter Lungenembolie scheint die perkutane Thrombektomie mithilfe eines Aspirationskatheters eine erfolgversprechende Methode zu sein, legen Ergebnisse einer prospektiven Studie nahe.

Warum COVID-19-Impfung für Herzpatienten besonders wichtig ist

Die STIKO hat Herzkranke bei der Impfverteilung nur in die vierte von sechs Gruppen eingeordnet. Die DGK weist allerdings darauf hin, dass Herzpatienten ein hohes Risiko für einen schweren Verlauf haben – und daher unbedingt zeitnah geimpft werden müssen.

Myokarditiden bei SARS-CoV-2-positiven Leistungssportlern offenbar selten

Bedenken kamen auf, als sich in ersten Studien mit SARS-CoV-2-positiven Leistungssportlern nach der Infektion relativ häufig MRT-Anzeichen einer Myokarditis nachweisen ließen. Die Ergebnisse einer aktuellen Fallserie wirken dagegen beruhigend.

Aus der Kardiothek

Neue Vorhofflimmern-Leitlinie und ihre Implikationen für die Praxis

Erst kürzlich sind die ESC-Leitlinien zum Management von Vorhofflimmern aktualisiert worden. Prof. Christian Meyer vom Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf gibt in diesem Webinar einen kurzen Überblick über die wichtigsten Aspekte.

Zepter und Krone – oder was sehen Sie auf dem Bild?

Kardiale Computertomographie, 3-dimensionale Rekonstruktion im „Metallfenster“. Was ist zu sehen?

Kardio-MRT bei 70-Jährigem – was hat der Patient?

Kardio-MRT bei 70-jährigem Patienten mit Darstellung einer kurzen Achse im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Bildnachweise
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
EKG Training/© fotolia / Sergey Nivens
Webinar Prof. Christian Meyer/© Springer Medizin Verlag GmbH
Kardiale Computertomographie/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen