Nachrichten 25.03.2021

Herzinfarkt oder nicht? Diagnose hängt auch vom verwendeten Troponin-Test ab

Hochsensitive Troponin-Tests können zwar geringfügigste Veränderungen detektieren. Doch die Diskrepanz zwischen den verschiedenen Assays ist erheblich, wie eine aktuelle Analyse deutlich macht – was auch klinische Entscheidungen beeinflussen könnte.  

Unterschiedliche Troponin-Assays könnten unterschiedliche Einschätzungen zur Folge haben – auf diese Problematik machen Kardiologen um Dr. Júlia Karády aktuell im JACC aufmerksam. Das internationale Team hat die Resultate von drei verschiedenen hochsensitiven Troponin-Assays (hs-cTn) bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) miteinander verglichen, und dabei eine erhebliche Diskrepanz in Bezug auf die Schwellenwert-Kategorisierung festgestellt.

„Erhebliche Diskrepanz“

„Ärzte sollten sich darüber bewusst sein, dass zwischen kommerziell verfügbaren hs-cTn-Assays in Abhängigkeit ihrer analytischen Grenzwerte deutliche Unterschiede existieren in der Hinsicht, wie sie individuelle Blutproben und Patienten mit einer mittleren Wahrscheinlichkeit für ein ACS stratifizieren“, machen die Autoren in der Publikation aufmerksam. Und dies könne auch die Empfehlungen in Bezug auf das weitere Management beeinflussen.

Problem sind die spezifischen Grenzwerte

Das Problem dabei ist wahrscheinlich nicht die diagnostische Genauigkeit der Tests, wie Karády und Kollegen in der Publikation ausführen, sondern die Test-spezifischen Grenzwerte. Die Grenzwerte wiederum sind an unterschiedlichen Kohorten evaluiert worden. Unterschiede z.B. in Bezug auf Alter und Geschlecht könnten die Höhe der Schwellenwerte beeinflusst haben.  

Datenbasis für die aktuelle Analyse waren 1.027 Blutproben von 624 Patienten, die mit Verdacht auf ein ACS in die Notaufnahme gekommen sind. An allen Proben wurden drei unterschiedliche hs-cTn-Assays vorgenommen: der Elecsys 2010 von Roche Diagnostics, der ARCHITECT i2000SR von Abbott Diagnostics und der HsVista von Siemens Diagnostics.

Die Nachweisgrenze bei dem Elecsys-Test lag bei ˂ 5 ng/L, bei dem ARCHITECT i2000SR bei 1,7 ng/L und bei HsVista bei 2 ng/L. Als 99. Perzentile des oberen Referenzbereiches galten hs-cTn-Werte von entsprechend ≥19 ng/L, 28 ng/L und 58,9 ng/L.

Wenig Übereinstimmung beim ersten Test

Die Übereinstimmung der jeweiligen Assays bei der ersten Messung war gering: Gerade mal 37,4% der Blutproben wurden in dieselbe Schwellenwert-Kategorie eingestuft. Wurde beispielsweise mit einem Assay ein Wert unterhalb der Nachweisgrenze gemessen, konnte es gut sein, dass sich der Wert derselben Blutprobe mit einem anderen Test zwischen Nachweisgrenze und 99. Perzentile befand. 

Am besten war die Übereinstimmung mit 43,6% noch bei über der 99. Perzentile liegenden Werten – also die Schwelle für die Rule-in-Diagnose eines ACS. Trotz allem gab es auch hier eine Nichtübereinstimmung von über 50%.

Unterschiede könnten sich auf Patientenversorgung auswirken

Doch viel wichtiger als ein einzelner Blutwert, ist die sich letztlich daraus ergebende diagnostische Entscheidung mit Einbeziehung anderer klinischer Faktoren. Und in dieser Hinsicht kommen die Tests dann doch zu etwas einheitlicheren Ergebnissen. So stimmte die Diagnosestellung in 74,8% der Fälle zwischen allen drei Assays überein, wenn der 0/2-Stunden-Algorithmus und die entsprechenden Grenzwerte angewendet worden sind. Vor allem im Falle einer Rule-in-Diagnose waren sich die Tests ziemlich einig (entsprechend bei 3,3% vs. 2,9% vs. 3,7%; p=0,687).

Weniger kongruent waren dagegen die Rule-out-Diagnosen (wenn hs-cTn ˂ Nachweisgrenze) und Einordnungen in die Grauzone zur weiteren Beobachtung (wenn hs-cTn zwischen Nachweisgrenze und 99. Perzentile). Die diesbezüglichen Einschätzungen unterschieden sich relativ häufig in Abhängigkeit des verwendeten Tests (Rule-out bei entsprechend 87,2%, 73,1% und 78,5%; p˂ 0,001).  

Solche Unterschiede könnten sich erheblich auf die Patientenversorgung auswirken, machen die Kardiologen deutlich. Beispielsweise wäre bei Einsatz eines Troponin I-Assays von Abbott oder Siemens die Rate an Patienten, die weder entlassen noch für eine weitere Abklärung ins Krankenhaus eingewiesen werden – also die Beobachtungs-Gruppe – fast doppelt so hoch wie bei Verwendung des Roche-Assays (24,0% und 17,8% vs. 9,5%).

Karády und Kollegen machen auch einen Vorschlag für eine Lösung dieses Problems: Die Grenzwerte aller hs-cTn-Assays sollten an ein und derselben standardisierten Referenzpopulation abgeleitet werden, dafür notwendig wäre eine universell verwendbare Datenbank.

Aber: Spezielle Patientenpopulation

Von den Patienten, die gemäß der Troponin-Diagnostik eigentlich vorzeitig hätten entlassen werden können (Rule-out), ließ sich am Ende im Übrigen in 19,6% bis 21,1% der Fälle eine obstruktive Stenose in der nichtinvasiven Bildgebung nachweisen. Bei 2,8% bis 4,3% dieser Patienten – je nach Test – lag ein ACS vor.

Das ist laut der Autoren ein vergleichbar hoher Wert. Denn eigentlich seien die in früheren Studien berichteten negativen prädiktiven Werte der verwendeten hs-cTn-Assays nahezu perfekt (Roche: 99,0%; Abbott: 100,0%; Siemens: 98,9%). Die schlechteren Wert in ihrer Studie könnte laut ihnen an der verwendeten Definition für ein „akutes Koronarsyndrom“ liegen. Als ACS galt nämlich sowohl ein NSTEMI als auch eine unstabile Angina pectoris, letzteres waren die überwiegenden Fälle. Dagegen wurde ein ACS in den meisten anderen Studien als Synonym für einen Herzinfarkt verwendet.

Etwas relativiert werden die diskrepanten Ergebnisse, wenn man sich die untersuchte Patientenpopulation genauer anschaut. Diese war nämlich recht speziell und hochselektiv: Es handelte sich um Patienten mit einer mittleren Wahrscheinlichkeit für ein ACS, die im Rahmen der ROMICAT I und I-Studien zur weiteren Abklärung einer nichtinvasiven Bildgebung (Koronar-CT oder SPECT) zugeführt worden sind. Grund waren nicht konklusive Befunde bei Aufnahme in die Notaufnahme. Die Patientenkohorte repräsentiert somit nicht das Gesamtspektrum von Brustschmerz-Patienten in der Notaufnahme. 

Literatur

Karády K et al. Discordance of High-Sensitivity Troponin Assays in Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2021,77(12):1487–99

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