Nachrichten 10.05.2022

Diskussion um NSTEMI-Therapie: Wie schnell sollte man intervenieren?

Bei Patientinnen und Patienten mit NSTEMI ist der optimale Zeitpunkt für eine invasive Abklärung noch immer Gegenstand von Diskussionen. Eine frühe Strategie bietet laut einer neuen Metaanalyse keine prognostischen Vorteile. Die Autoren plädieren deshalb dafür, die Leitlinien zu überdenken. Experten um Prof. Thiele sehen das ein wenig anders.

Eine routinemäßig vorgenommene frühe invasive Abklärung kann die Überlebenschancen von Patientinnen und Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS) offenbar nicht verbessern. Zu diesem Schluss kommen Autoren einer aktuellen Metaanalyse, für diese sie 17 randomisierte Studien mit insgesamt 10.209 NSTEMI-Patienten ausgewertet haben.

„Zusammenfassend hat die Studie gezeigt, dass eine frühe invasive Strategie in der Gesamtpopulation von NSTE-ACS-Patienten mit keinem geringeren Risiko für Tod, Myokardinfarkte, Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und erneuten Revaskularisationen assoziiert ist“, fassen Dr. Thomas Kite und sein Autorenteam vom Glenfield Hospital der University of Leicester zusammen.

Debatte um optimalen Zeitpunkt

Mit diesen Ergebnissen werden die Diskussionen um die optimale Therapiestrategie im Falle eines NSTEMI neu aufgerollt. Denn noch immer herrscht Unsicherheit darüber, wie dringlich betroffene Patienten invasiv abgeklärt und anschließend ggf. revaskularisiert werden müssen. Die 2018 publizierten Ergebnisse der randomisierten VERDICT-Studie sprechen für ein risikoadaptiertes Vorgehen. In dieser Studie hatte sich ein routinemäßiges frühes Eingreifen für die NSTEMI-Gesamtpopulation nämlich nicht als prognostisch vorteilhaft erwiesen, die Subgruppe von Patienten mit einem hohen Risiko (GRACE-Score > 140) hat aber von der frühen Intervention durchaus profitiert.

Leitlinien setzen auf einen risikoadaptierten Ansatz

Ein solcher pragmatischer Ansatz hat sich auch in den 2020 publizierten ESC-Leitlinien zum NSTE-ACS-Management durchgesetzt. Eine sofortige invasive Intervention (binnen 2 Stunden nach Klinikaufnahme) wird darin nur für Patientinnen und Patienten mit einem sehr hohen Risiko empfohlen, dazu gehören solche mit STEMI-ähnlichen Charakteristika oder lebensbedrohlichen infarktbedingten Komplikationen (Klasse I C). Für Betroffene mit hohem Risiko soll eine frühe invasive Strategie (˂ 24 Stunden) angestrebt werden, darunter fallen Personen mit einem GRACE-Score > 140, einer Troponin-Dynamik oder dynamischen ST/T-Strecken-Veränderungen (Klasse I A). Bei allen anderen Patienten kann man sich mit der Abklärung demnach Zeit lassen, bei solchen Niedrigrisikopatienten raten die Leitlinien zu einer selektiven invasiven Strategie in Abhängigkeit der vorhandenen Ischämie bzw. von obstruktiven Stenosen in der nicht-invasiven Bildgebung (Klasse I A).  

Kein prognostischer Vorteil in „all-comer“-Population

In der aktuellen Metaanalyse hat ein routinemäßiges frühes Eingreifen in einer unselektierten Population von NSTE-ACS-Patienten ebenfalls keine prognostischen Vorteile gebracht. So hatte ein frühes invasives Eingreifen im Vergleich zu einer verzögerten Strategie das Sterberisiko der Patienten – den primären Endpunkt –  nicht signifikant beeinflusst (relatives Risiko, RR: 0,90). Bei den sekundären Endpunkten „Herzinfarkte“ (RR: 0,86), „erneute Revaskularisationen“ (RR: 1,04), „Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz“ (RR: 0,66), „schwere Blutungen“ (RR: 0,86) oder Schlaganfälle (RR: 0,95) ließen sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Strategien nachweisen. Einzig die Rate erneuter Ischämien (RR: 0,57) und die Gesamtlänge des Krankenhausaufenthaltes (– 22 Stunden) waren deutlich reduziert, wenn früh interveniert wurde.

Kritik an aktuellen Leitlinien

Angesichts dieser Ergebnisse stellen Kite und Kollegen die aktuellen Leitlinienempfehlungen zur Diskussion. „Internationale Leitlinienempfehlungen sollten einer genaueren Überprüfung unterzogen werden, da Daten, die eine frühe invasive Strategie bei NSTE-ACS-Patienten unterstützen, limitiert sind“, schreiben sie in der Publikation im „European Heart Journal“. Kritisch sehen sie vor allem den Passus, der bei Patienten mit dynamischen Troponin-Veränderungen ein frühes Eingreifen propagiert. Eine frühe Intervention sei bei dieser spezifischen Patientenpopulation womöglich unnötig, so die britischen Kardiologen. „Unsere Ergebnisse stellen die ESC-Empfehlungen nicht für alle Patienten mit NSTE-ACS und zeitlichen Troponin-Veränderungen per se infrage“, schränken sie ein. Doch der in randomisierten Studien gezeigte Nutzen einer frühen Intervention ist mit Ausnahme von Patienten, die einen GRACE-Score von ≥ 140 aufweisen, auf einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und weniger wiederkehrender Ischämien beschränkt.

Leitlinien-Update „nicht wirklich“ notwendig

Ein entsprechendes Update der Leitlinien halten Prof. Paul Guedeney, Prof. Holger Thiele und Prof. Jean-Philippe Collet dagegen für „nicht wirklich“ angebracht. „Eine Änderung existierender Leitlinienempfehlungen erfordert immer eine neue relevante wissenschaftliche Evidenz“, machen sie ihren Standpunkt in einem begleitenden Editorial deutlich. In der Metaanalyse sei eine differenzierte Beurteilung der jeweiligen Strategien entsprechend des Risikoprofils der Patienten gar nicht gemacht worden. „Tatsächlich sind die aktuellen Ergebnisse damit ziemlich im Einklang mit den 2020 ESC-Leitlinien“, so die Kardiologen.

Denn die Daten bestätigen im Prinzip die Empfehlung, ein frühes invasives Management bei NSTE-ACS-Patienten nicht pauschal einsetzen zu müssen. Stattdessen sollte eine solche Strategie an die Verfügbarkeiten im Katheterlabor angepasst werden, lautet der Rat der Kommentatoren. „Wenn Strukturen ohne Weiteres verfügbar sind, ist eine frühe invasive Untersuchung von NSTE-ACS-Patienten mit einer signifikanten Reduktion des Klinikaufenthaltes assoziiert, wodurch der Patientendurchlauf im Vergleich zu einem verzögerten Management verbessert und Gesundheitskosten eingespart werden können, ohne dass dadurch das Blutungs-oder Schlaganfallrisiko ansteigt“, erläutern sie die Vorteile der frühen Strategie. Gemäß der aktuellen Leitlinienempfehlungen halten sie für Niedrigrisikopatienten eine initiale Abklärung durch nicht-invasive Diagnostikmethoden wie dem Kardio-MRT, der Koronar-CT oder dem Stress-Echo für eine Option, um Überweisungen zur invasiven Koronarangiografie und revaskularisierende Prozeduren zu reduzieren.

Doch Diskussion ist noch nicht beendet

Doch auch die Experten um Guedeney sind der Meinung, dass die Diskussionen um das optimale Timing im Falle eines NSTE-ACS noch nicht beendet sind. So sei in dem GRACE-Score zur Identifikation von Hochrisikopatienten nur das konventionelle Troponin und nicht das hochsensitive Troponin enthalten. „Deshalb bleibt dessen Nutzen zur Identifikation von Hochrisikopatienten in der heutigen Praxis noch zu eruieren“, geben sie zu bedenken. Zudem stimmen sie den Autoren der Metaanalyse zu, dass eine randomisierte Studie, in der eine frühe mit einer verzögerten invasiven Abklärung ausschließlich bei NSTEMI-Patienten mit hohem Risiko verglichen wird, hilfreich wäre, um die Evidenzlücke in diesem Bereich zu schließen.

Literatur

Kite T et al. Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2022; ehac213, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac213

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