Nachrichten 30.06.2020

Herzinfarkt: Welcher Plättchenhemmer wirkt in der Akutphase am besten?

In der Akutphase eines Herzinfarktes ist eine rasche Hemmung der Thrombozytenaggregation entscheidend. Forscher haben jetzt getestet, welcher Plättchenhemmer dafür am besten geeignet ist.

Die Leitlinien empfehlen bei Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), die potenten P2Y12-Inhibitoren Ticagrelor oder Prasugrel einzusetzen. Der Wirkeintritt dieser Substanzen ist allerdings verzögert, weil sie oral zugeführt und deshalb zunächst absorbiert werden müssen. Wie lässt sich die Therapielücke bis zu deren Wirkeintritt schließen?

Orale P2Y12-Inhibitoren wirken verzögert

Prof. Marco Valgimigli und seine Arbeitsgruppe haben die pharmakologische Eignung unterschiedlicher Therapieansätze verglichen. Die Ergebnisse dieser Studie mit dem Namen FABOLUS FASTER hat der am Inselspital Bern tätige Kardiologe beim diesjährigen Onlinekongress PCR e-Course vorgestellt.

Insgesamt 122 STEMI-Patienten, bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) geplant war, wurden in fünf verschiedene Therapiearme randomisiert:

  • Tirofiban als 25 µg/kg-Bolus plus 0,15 µg/kg/min-Infusion für 2 Stunden oder bis zum Ende der PCI, gefolgt von einer Prasugrel-Aufsättigungsdosis (60 mg),
  • Cangrelor als 30 µg/kg-Bolus plus 4 µg/kg/min-Infusion für 2 Stunden oder bis zum Ende der PCI, gefolgt von einer Prasugrel-Aufsättigungsdosis (60 mg),
  • sofort Prasugrel 10 bis 15 Sekunden lang zerkaut als 60 mg-Aufsättigungsdosis, und
  • sofort Prasugrel als ganze Tablette als 60 mg-Aufsättigungsdosis.

Glykoprotein-IIb/IIIA-Rezeptorantagonist hat Nase vorn

Zumindest aus pharmakologischer Sicht hat der Glykoprotein-IIb/IIIA-Rezeptorantagonist Tirofiban diesen Vergleich gewonnen. Der i.v. verabreichte Plättchenhemmer bewirkte in den ersten 30 Minuten die stärkste Thrombozytenaggregationshemmung (95,0% +/- 9,0%, gemessen mit Lichttransmissionsaggregometrie [LTA] nach ADP-Stimulation [20 μmol/L] des plättchenreichen Plasmas). 

Deutlich geringer war dagegen die Wirkung des ebenfalls i.v. zugeführten P2Y12-Antagonisten Cangrelor (34,1% +/- 22,5%).

Am schlechtesten schnitten die beiden Prasugrel-Regime ab (10,5% +/- 11,0% bei zerkauter Tablette und 6,3% +/-11,4% mit der üblichen Zufuhr).

Parenteral wirkt schneller als oral

Was lässt sich aus diesen Ergebnissen nun schließen? Erstens, die beiden parenteralen Therapiestrategien haben sich unter pharmakologischen Aspekten als wirksamer erwiesen als eine Behandlung mit einem oralen P2Y12-Inhibitor. Somit unterstütze die Studie den Einsatz parenteraler Substanzen, um eine sofortige Plättchenaggregationshemmung zu erreichen und die initiale Lücke, die mit den oralen P2Y12-Inhibitoren entstehe, zu schließen, resümieren die Studienautoren in der zeitgleich veröffentlichten Publikation in Circulation.

Einige Patienten sprachen auf Cangrelor nicht wirklich an

Beim Vergleich der beiden parenteralen Plättchenhemmern hatte wiederum Tirofiban die Nase vorn. Die Studienhypothese, dass Cangrelor dem Glykoprotein-IIb/IIIA-Inhibitor nicht unterlegen ist, konnte somit nicht belegt werden.

Einige Patienten wiesen innerhalb der ersten zwei Stunden nach Cangrelor-Gabe weiterhin eine hohe Plättchenaktivität auf (definiert als >59% nach 20 μmol/L ADP, >46% nach 5 μmol/L ADP oder >46 U im ADP-Test) auf, während das mit Tirofiban bei keinem Patienten der Fall war.

Die Studienautoren vermuten deshalb, dass Tirofiban akute ischämische Komplikationen besser verhindern kann als Cangrelor. Die Studie sei allerdings nicht dafür gepowert gewesen, Unterschiede in klinischen Endpunkten aufzuzeigen, relativieren sie ihre Annahme. Ob diese Hypothese also wirklich zutrifft, muss erst in weiteren klinischen Studien gezeigt werden.

Die Strategie, durch das Zerkauen der Prasugrel-Tablette den Wirkeintritt zu beschleunigen, hat sich in dieser Studie nicht wirklich bewährt. Zwar war die Konzentration des Metaboliten bei diesem Vorgehen tatsächlich größer, die letztlich erreichte Thrombozytenaggregationshemmung war allerdings dieselbe wie bei der üblichen Darreichungsform.

Doch wie hoch ist das Blutungsrisiko?

Als Einschränkung weisen die Studienautoren darauf hin, dass die Dosis von Cangrelor für STEMI-Patienten womöglich nicht ausgereicht hat. Keine Aussage erlaubt die Studie zudem über das Risiko von unerwünschten Effekten unter den jeweiligen Plättchenhemmern, konkret wie häufig es darunter zu Blutungskomplikationen kommt.

In den letzten Jahren sei der Einsatz von Glykoprotein-IIb/IIIA-Rezeptorantagonisten zurückgegangen, hauptsächlich wegen der Annahme, dass die Blutungsrisiken den Nutzen der Substanzen aufwiegen, erläutern die Kardiologen die verbreitenden Bedenken. Die Daten hierzu wurden allerdings im Kontext einer verlängerten Post-Bolus-Infusion und der Anwendung des femoralen Zugangsweges erhoben. Welche der jeweiligen Plättchenhemmer das beste klinische Nutzen-Risiko-Profil aufweist, gilt es also noch zu evaluieren – und erst dann lassen sich Therapieempfehlungen ableiten.  

Literatur

Gargiulo G et al. Cangrelor, Tirofiban and Chewed or Standard Prasugrel Regimens in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Primary Results of the FABOLUS FASTER Trial. Circulation; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046928

Valgimigli M: Facilitation through aggrastat or cangrelor bolus and infusion  over prasugrel: a multicenter randomized open-label triak in patients with ST-elevation MI referred fpr pPCI, vorgestellt am 28.06.2020 beim PCR e-Course 

Highlights

Kardiothek

Alle Videos der Kongressberichte, Interviews und Expertenvorträge zu kardiologischen Themen. 

Corona, COVID-19 & Co.

Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Hilft Intervallfasten doch beim Abnehmen?

Ob intermittierendes Fasten beim Abnehmen helfen könnte, ist umstritten. Kürzlich publizierte Ergebnisse sprechen eher dagegen. Eine aktuelle randomisierte Studie kommt jedoch zum gegenteiligen Schluss.

Warum Kardiologen nach den Wechseljahren fragen sollten

Frauen, bei denen die Menopause früh einsetzt, haben ein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern, legen aktuelle Daten nahe. Expertinnen empfehlen deshalb, die reproduktive Gesundheit von Frauen in das kardiovaskuläre Risikoassessment mehr einzubeziehen.

Synkopen: Wie hoch ist das Unfallrisiko wirklich?

Fahrverbote bei Synkopen können Unfälle verhindern, sind aber auch belastend für die Betroffenen. In einer Studie wurde jetzt das Risiko von Personen mit Synkopen und das von anderen Patienten und Patientinnen der Notaufnahme verglichen.

Aus der Kardiothek

Herzinsuffizienz: Optimal-Medikamentöse-Therapie (OMT), und ... was noch?

Medikamente sind die Eckpfeiler einer adäquaten Herzinsuffizienztherapie. Darüber hinaus gibt es zusätzliche Optionen, die für manche Patienten eine Lösung darstellen können. Anhand von Fallbeispielen erläutert Dr. med. Andreas Rieth welche das sind.

Digitale Kardiologie anno 2022 – von Zukunftsvisionen bis sinnvollem Einsatz im Alltag

Die digitale Kardiologie ist nicht nur ein Trend, sie eröffnet eine realistische Chance, die Versorgung von Patientinnen und Patienten zu verbessern. Dr. med. Philipp Breitbart gibt Tipps für den Einsatz solcher Devices im Alltag.

Muss eine moderne Herzinsuffizienztherapie geschlechtsspezifisch sein?

Medikamente wirken bei Frauen oft anders als bei Männern. Dr. med. Jana Boer erläutert, wie sich diese Unterschiede auf die pharmakologische Herzinsuffizienztherapie auswirken, und was Sie dabei beachten sollten.

Neueste Kongressmeldungen

Roboter senkt Strahlenbelastung bei PCI-Eingriffen deutlich

Interventionell tätige Kardiologinnen und Kardiologen sind ständig einer erhöhten Strahlenbelastung ausgesetzt. Deutlich verringern lässt sich die Exposition, wenn ein Roboter sie in der Durchführung von PCI-Prozeduren unterstützt.

Neue invasive HFpEF-Therapie besteht ersten Test

Bei HFpEF-Patienten kann eine Dekompensation auch durch eine Volumenverschiebung von extrathorakal nach thorakal ausgelöst werden. Ein Therapieansatz ist deshalb, dem ungünstigen Shift durch Modulation der Splanchnicus-Aktivität entgegenzuwirken. Erste Daten zu diesem Verfahren werden zwar als positiv bewertet, Kritik bleibt aber nicht aus.

Lungenfunktion bei COVID: Impedanz verhält sich anders als bei Herzinsuffizienz

Lungen bei COVID-Patienten können im Röntgen-Thorax aussehen wie Lungen bei Herzinsuffizienz. Die Lungenimpedanzmessung allerdings verhält sich unterschiedlich.

Neueste Kongresse

DGK-Jahrestagung 2022

„Neue Räume für kardiovaskuläre Gesundheit“ – so lautet das diesjährige Motto der 88. Jahrestagung. Alle Infos und Berichte im Kongressdossier.

ACC-Kongress 2022

Der diesjährige Kongress der American College of Cardiology findet wieder in Präsenz in Washington DC und gleichzeitig online statt. In diesem Dossier lesen Sie über die wichtigsten Studien und Themen vom Kongress.

AHA-Kongress 2021

Die wichtigsten Ergebnisse der beim amerikanischen Herzkongress AHA präsentierten  Studie lesen Sie in unserem Dossier. Bleiben Sie auf dem Laufenden.

Kardiothek/© kardiologie.org
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
kardiologie @ home/© BNK | Kardiologie.org
DGK Jahrestagung 2022/© m:con/Ben van Skyhawk
ACC-Kongress 2022 in Atlanta/© SeanPavonePhoto / Getty Images / iStock
AHA-Kongress 2020 virtuell