Nachrichten 18.08.2017

Frühe Revaskularisation bei hohem Risiko von Vorteil

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung scheint einer aktuellen Metaanalyse zufolge eine frühe Revaskularisation einen Überlebensvorteil zu bringen, wenn ein hohes Risiko vorliegt. Nach Ansicht des Studienleiters Prof. Holger Thiele bestätigt dies die derzeitigen Leitlinienempfehlungen. Doch im Praxisalltag gestaltet sich die generelle Umsetzung schwierig.

Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS) und mittlerem bis hohem Risiko sollten ins Katheterlabor. Diskutiert wird allerdings immer noch, innerhalb welcher Zeitspanne dies passieren sollte. Eine Metaanalyse liefert hierzu nun neue Evidenz. Acht Studien mit 5.324 NSTE-ACS-Patienten einschließlich bisher unveröffentlichter Daten wurden hierfür ausgewertet.

Eine frühe Revaskularisation bei allen unselektionierten Patienten mit NSTE-ACS brachte hier generell keinen Überlebensvorteil. Allerdings scheinen ausgewählte Patienten, nämlich jene mit einem hohen Risiko, von einer frühen invasiven Strategie zu profitieren.  

„Wir gehen seit Jahren so vor“

Ein solches risikoabhängiges Vorgehen wird auch von den aktuellen Leitlinien empfohlen. „Wir gehen deshalb seit Jahren schon so vor“, äußert sich der Studienleiter Prof. Holger Thiele gegenüber kardiologie.org. Eine solche Strategie mache auch im Hinblick auf die Verweildauer im Krankenhaus Sinn.

Als Risikopatienten zählen insbesondere Patienten mit erhöhtem Troponin und jene mit einem GRACE-Score >140. „Nach unserer Metaanalyse müsste man auch Diabetiker und Patienten in einem Alter von 75 Jahren und älter innerhalb von 24 Stunden kathetern“, führt der am Herzzentrum Leipzig - Universitätsklinik tätige Kardiologe aus. Um ein solches Vorgehen generell empfehlen zu können, bedürfe es aber weiterer Daten.

Ergebnis entspricht den Leitlinien

Bisher empfehlen die Leitlinien bei instabilen NSTE-ACS-Patienten mit einem sehr hohen Sterberisiko, eine Koronarangiografie sofort innerhalb von zwei Stunden nach der ersten Vorstellung vorzunehmen, also z. B. bei hämodynamischer Instabilität, lebensbedrohlichen Arrhythmien, wiederkehrender oder refraktärer Angina. Eine frühe invasive Intervention innerhalb von 24 Stunden wird für Hochrisikopatienten mit positiven Troponintest, ischämischen ST-Strecken- oder T-Wellenveränderungen oder bei einem GRACE-Score von >140 nahegelegt. Bei allen anderen Patienten ist ein Zeitfenster von 24 bis zu 72 Stunden möglich.  

Diese Empfehlungen basieren allerdings allein auf einer Subgruppenanalyse der TIMACS-Studie, in der sich eine frühe invasive Strategie bei Patienten mit hohem GRACE-Score als vorteilhaft herausgestellt hat.

Evidenz ausreichend?

Nach Ansicht von Thiele ist die Evidenz für eine frühe Intervention bei Patienten mit Troponin-Anstieg im Sinne eines NSTEMI und auch solchen mit einem GRACE-Score >140 gegeben. Für Diabetiker und ältere Patienten derzeit eher noch nicht.

Für Patienten mit hohem Troponin und jene mit  GRACE-Score >140  ergab die Metaanalyse ein um relativ 24 bzw. 30% geringeres Sterberisiko, wenn eine frühe gegenüber einer verzögerten Revaskularisierung bevorzugt wurde.

Was heißt „früh“?

Und was bedeutet überhaupt „früh“? Die als „früh“ definierte Zeitspanne reichte in den Studien von 0 bis 14 Stunden nach der Randomisierung. „Dies ist sicherlich der Knackpunkt der Metaanalyse“, so Thiele. Nach den derzeitigen Definitionen bedeutet „früh“ in weniger als 24 Stunden und „spät“ erst nach 24 Stunden. In einigen Studien sei aber ein STEMI-ähnlicher Ansatz, also eine Katheterintervention innerhalb von zwei Stunden, geprüft worden. „Für eine solche Empfehlung reicht die Evidenz derzeit aber nicht aus (außer bei instabilen Patienten oder jenen mit weiterhin anhaltender Angina pectoris)“, betont der Kardiologe.

Aber: Großer logistischer Aufwand

Peter Damman und Robbert de Winter stehen einer generellen Empfehlung, alle Hochrisikopatienten früh einer Katheterintervention zuzuführen, kritisch gegenüber. Der Mortalitätsbenefit in den jeweiligen Subgruppen könne nur als Hypothesen generierend betrachtet werden, schreiben sie in einem begleitenden Kommentar. Eine frühe Intervention schade den Patienten zwar nicht. Eine generelle Empfehlung sei aber mit einem enormen logistischen Aufwand verbunden. So müssten genügend Katheterlabore, Personal und Krankenwägen für den Transport der Patienten in die PCI-Zentren zur Verfügung gestellt werden.

Auch Thiele erkennt diese logistischen Erfordernisse als Herausforderung an. In Deutschland mit den vielen PCI-Kliniken könne man dies vielleicht noch umsetzen, aber in vielen anderen europäischen Ländern sicherlich nicht.

Darüber hinaus gibt es heute hochsensitive Troponin-Assays, die geringste Anstiege des Biomarkers aufspüren können. Dies führe einerseits dazu, dass mehr Menschen als Hochrisikopatienten eingestuft werden, gibt Thiele zu bedenken. Andererseits werde aufgrund der geringen Spezifität des Markers eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten detektiert, die zunächst gar keinen NSTEMI haben. „Wenn sie diese Patienten alle gleich in der Nacht kathetern wollen, dann haben sie sicherlich viel zu tun….“

Literatur

Jobs A, Mehta SR, Montalescot G, et al. Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2017;Epub ahead of print.

Damman P, de Winter RJ. Timing of revascularisation for acute coronary syndrome. Lancet. 2017;Epub ahead of print.

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen