Nachrichten 29.10.2018

Herzinfarkt: Wie sollte man Patienten mit transienter ST-Strecken-Hebung behandeln?

Recht häufig verschwindet bei einem akutem Koronarsyndrom die anfängliche ST-Streckenhebung kurz darauf wieder. Bisher war unklar, wie man solche Patienten behandeln sollte: rasch revaskularisieren wie bei STEMI-Patienten oder abwarten wie bei NSTEMI-Patienten? Diese Frage wurde nun erstmals in einer randomisierten Studie untersucht. 

Bei etwa 4 bis 24% der Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom ist eine ST-Streckenhebung nur transient zu sehen, sie normalisiert sich nach kurzer Zeit also wieder. Solche Patienten stellen Ärzte vor eine Herausforderung. 

Spezifische Leitlinienempfehlungen gibt es nämlich keine und bisher ist unklar, ob man sie eher wie STEMI-Patienten – also so schnell wie möglich (< 12 Stunden) – oder eher wie NSTEMI-Patienten behandeln sollte, bei denen die invasive Diagnostik je nach Risiko innerhalb von 24 oder 72 Stunden erfolgen sollte. Einzig im Falle von wiederkehrenden ST-Streckenhebungen wird eine eindeutige Empfehlung für eine sofortige invasive Strategie ausgesprochen.

Erste randomisierte Studie

Erstmals haben sich Wissenschaftler dieser speziellen Patientenpopulation nun in einer randomisierten Studie gewidmet. Demzufolge scheint es relativ egal zu sein, für welche Strategie man sich entscheidet. Die Prognose der Patienten ist dieselbe, zumindest war das bei den 142 für die TRANSIENT-Studie ausgewählten Patienten der Fall. Sie alle litten an typischen Symptomen eines akuten Koronarsyndroms (ACS) und bei allen war eine ST-Streckenhebung im EKG zu sehen, die sich aber kurz darauf wieder normalisierte.

Bei der einen Hälfte versuchten die behandelten Ärzte eine koronare Angiografie so schnell wie möglich vorzunehmen („STEMI-like“); im Schnitt benötigten sie dafür 18 Minuten (12 bis 42 Minuten). Die andere Hälfte erhielt eine invasive Diagnostik in Abhängigkeit vom Risikoprofil, sprich dem GRACE-Score, innerhalb von 24 Stunden (Hochrisikopatienten) oder innerhalb von 72 Stunden (intermediäres Risiko); im Durchschnitt erfolgte sie bei dieser „NSTEMI-like“-Strategie nach 22,7 Stunden (18,2 bis 27,3 Stunden).

Nach vier Tagen war die im MRT zu erkennende Infarktgröße (primärer Endpunkt) in beiden Gruppen nahezu identisch: 1,3% versus 1,5% der linksventrikulären Myokardmasse waren betroffen (p=0,48). Auch bzgl. der Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) – definiert als Tod, erneuter Infarkt oder erneute Revaskularisation im Zielgefäß – erwies sich keine der beiden Strategien als überlegen (2,9% vs. 2,8%; p=1,00). Generell gab es nur einen Todesfall und zwar in der NSTEMI-like-Gruppe, in der ein Patient wegen respiratorischer Komplikationen verstorben war.

Günstige Prognose

Prinzipiell hatten diese Patienten also eine sehr günstige Prognose. Die Studienautoren schließen daraus, dass sich Patienten mit transienter ST-Streckenhebung eher wie NSTEMI-Patienten verhalten. Dafür spreche auch, dass bei ihnen mikrovaskuläre Obstruktionen selten vorgekommen seien (4,2%), argumentieren Jorrit Lemkes und Kollegen. Bei STEMI-Patienten ist eine solche Zirkulationsstörung der Arteriolen dagegen in bis zu 50% der Fälle zu beobachten.

Vier Patienten (5,6%), die eigentlich zur „NSTEMI-like“-Strategie randomisiert worden sind, mussten aufgrund erneut auftretender Beschwerden doch sofort revaskularisiert werden. In der Primäranalyse wurden diese Patienten als crossover gezählt, also der „STEMI-like“-Gruppe zugeordnet. In einer Sensitivitätsanalyse wurden diese vier Ereignisse als MACE bewertet, wodurch die MACE-Rate in der „NSTEMI-like“-Gruppe mit 8,5% numerisch höher ausfiel als in der „STEMI-like“-Gruppe mit 2,9% (p=0,28).

An der Meinung der Studienautoren ändert das aber nichts. Ihrer Ansicht nach können Patienten mit transienter ST-Streckenhebung auf beide Weisen behandelt werden: also STEMI- oder NSTEMI-like. Einschränkend weisen sie aber darauf hin, dass in dieser Studie nur stabile Patienten berücksichtigt und manche Patienten aufgrund von Vorbehalten der behandelten Ärzte oder der Patienten nicht eingeschlossen worden sind. Es könne also ein Selektions-Bias vorliegen.

Mögliche Ursachen für eine transiente ST-Streckenhebung

Was die Ätiologie betrifft, scheinen sich Patienten mit transienter ST-Streckenhebung ebenfalls von STEMI-Patienten zu unterscheiden. Sie seien in der Regel jünger, häufig Raucher und in der Mehrheit männlich, erläutern die Studienautoren. Zigarettenrauch spielt wahrscheinlich eine wesentliche Rolle. Er führt zur Hyperkontraktilität von glatten Muskelzellen und könnte dadurch einen vorübergehenden Koronararterien-Verschluss auslösen, der wiederum die transiente ST-Streckenhebung erklären würde. Als weitere Ursache wird eine Plaque-Ablösung  mit anschließendem kurzzeitigem thrombotischen Gefäßverschluss diskutiert.

Literatur

Lemkes J,  Janssens G, van der Hoeven N et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial, European Heart Journal, ehy651, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy651

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Bildnachweise
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK