Nachrichten 23.12.2017

Immer bessere Überlebenschancen nach kardiogenem Schock

Herzinfarktpatienten im kardiogenen Schock versterben häufig noch im Krankenhaus. Aktuellen Registerdaten zufolge hat sich die Prognose dieser Hochrisikopatienten in den letzten Jahren aber weiter verbessert. Warum?    

Die wohl am meisten gefürchtete Komplikation bei Patienten mit einem Herzinfarkt ist der kardiogene Schock. Die Prognose verschlechtert sich dann dramatisch. In den 80iger Jahren verstarben bis zu 77,7% der betroffenen Patienten noch im Krankenhaus.  

Seither hat sich im Management dieser Hochrisikopatienten einiges getan. Die Fortschritte in der Revaskularisations-Technik und Medikation haben sich offenbar ausgezahlt. Wie aktuelle Zahlen aus dem Bremer STEMI-Register zeigen, hat die 1-Jahresmortalität zwischen 2006 und 2016 stetig abgenommen: von 55% zwischen 2006 und 2009 auf 50% zwischen 2010 und 2013 und 43% zwischen 2014 und 2015. Die entsprechenden Zahlen für die intrahospitale Mortalität: 38%, 40% und 33%.

Bremer STEMI-Register

Die Daten von insgesamt 7.865 Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) haben Dr. Tina Backhaus und ihre Kollegen vom Bremer Institut für Herz- und Kreislaufforschung ausgewertet. 981 der Patienten hatten nach klinischen Kriterien einen kardiogenen Schock erlitten (systolischer Blutdruck < 90 mmHg für mind. 30 Minuten oder Katecholaminbedarf oder Zeichen einer Endorganhypoperfusion). In der Mehrzahl handelte es sich um männliche Patienten (71%) im höheren Alter (28% über 75 Jahre alt).

Rasche Revaskularisation ist entscheidend

Der Hauptgrund für die immer besser werdenden Überlebenschancen von Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock ist wohl, dass das verschlossene Gefäß heutzutage zügig revaskularisiert wird. In dem Register erfolgte in 88% der Fälle eine perkutane Koronarintervention (PCI) innerhalb von zwölf Stunden. In einer multivariaten Analyse ging eine solche frühe PCI mit einem 50% geringeren Risiko einher, innerhalb eines Jahres zu versterben.

Ebenso war das Sterberisiko nach Anlegen eines Koronararterien-Bypass (CABG) tendenziell geringer (Odds Ratio, OR: 0,4). Allerdings wird eine CABG heute nur noch selten – in diesem Register bei gerade mal 8% der Patienten – vorgenommen. Diese Entwicklung ist wohl damit zu erklären, dass in den ESC-Leitlinien eine sofortige Bypass-Operation nur empfohlen wird, wenn die Koronaranatomie nicht für eine PCI geeignet erscheint (Klasse-IB-Empfehlung).

„Die aktuellen Daten verdeutlichen, wie entscheidend eine frühe Revaskularisation für die Prognose dieser Hochrisikopatienten ist“, resümieren die Studienautoren. Diese Therapiestrategie sollte bei jedem Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock verfolgt werden, gleichgültig ob er ein hohes Risiko oder Alter hat oder wiederbelebt werden musste.

Am geringsten war die intrahospitale Sterblichkeit in dem vorliegenden Register, wenn die PCI nur in der „schuldigen“ Stenose („culprit lesion“) erfolgte (31%), was im Einklang mit den erst kürzlich  publizierten Ergebnissen der CULPRIT-SHOCK-Studie ist.

Negativ auf die Prognose der Patienten wirkten sich ein akutes Nierenversagen, Vorhofflimmern, Dreigefäßerkrankung, ein Alter über 75 Jahre und eine Anämie aus (OR für 1-Jahres-Mortalität: 3,6; 2,8; 2,5; 2,4 und 1,9) 

Weitere Entwicklungen in Therapie

Sicherlich hat auch der zunehmende Einsatz medikamentenfreisetzender Stents ebenso wie Veränderungen in der medikamentösen Therapie dazu beigetragen, dass sich die Prognose von Patienten mit infarktbedingten kardiogenem Schock weiter verbessert hat. So werden mittlerweile in der Mehrzahl der Fälle (77%) die neuen P2Y12-Antagonisten Prasugrel und Ticagrelor statt Clopidogrel eingesetzt. 2016 erhielten 91% der Patienten ein DES.

Auffällig ist, dass intraaortale Ballonpumpen (IABP) seit 2013 kaum mehr eingesetzt werden, zwischen 2014 und 2016 gerademal bei 5% der Patienten. Die Autoren vermuten, dass die 2012 publizierten Ergebnisse der IABP-SHOCK II-Studie zu dieser Entwicklung maßgeblich beigetragen haben. In dieser Studie hat die Anwendung dieses notfallmedizinischen Hilfsmittels keine Auswirkung auf die 30-Tage-Mortalität gehabt, weshalb die Leitlinien den Einsatz der IABP beim kardiogenen Schock heute nicht mehr empfehlen.

Literatur

Backhaus, T, Fach A, Schmucker J. et al. Management and predictors of outcome in unselected patients with cardiogenic shock complicating acute ST-segment elevation myocardial infarction: results from the Bremen STEMI Registry. Clin Res Cardiol 2017; https://doi.org/10.1007/s00392-017-1192-0

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