Skip to main content
main-content

19.10.2018 | Akutes Koronarsyndrom | Nachrichten

Mehrgefäß-PCI

Ist eine komplette Revaskularisation auch bei NSTEMI von Vorteil?

Autor:
Peter Overbeck

Eine komplette Revaskularisation  durch Mehrgefäß-PCI scheint auch bei Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt  (NSTEMI) klinisch von Vorteil zu sein, legen Ergebnisse einer Beobachtungsstudie nahe. Zur definitiven Klärung  bedarf es aber noch randomisierter Studien.

Ob bei Herzinfarkt-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung im Rahmen der primären perkutanen Koronarintervention (PCI) allein die „schuldige" Infarktarterie (culprit lesion) oder zugleich auch andere verengte Koronararterien ohne Infarktbezug (non culprit lesions) revaskularisiert werden sollen, war lange Zeit unklar.

Auf der Grundlage neuer Studien wie PRAMI, CVLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, die eine rasche komplette Revaskularisation als vorteilhaft erscheinen lassen, kann gemäß den aktuellen  ESC-Leitlinien  von 2017 eine zusätzliche Revaskularisation von Nicht-Infarktarterien  („Mehrgefäß-PCI“) zumindest bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und Mehrgefäßerkrankung „in Betracht gezogen werden" (IIb-Empfehlung).

Bei Patienten mit NSTEMI ist der Nutzen der Mehrgefäß-PCI dagegen nach wie vor unklar. Jetzt legen britische Untersucher eine retrospektive  Beobachtungsstudie vor, deren Ergebnisse für Vorteile dieser Behandlungsstrategie auch bei Patienten mit NSTEMI  und koronarer Mehrgefäßerkrankung sprechen.  Danach ging eine sofortige Mehrgefäß-PCI bei diesen Patienten sogar mit einer signifikanten Abnahme der Mortalität einher.

Die Analyse der Gruppe um Dr. Daniel Jones aus London  basiert auf Daten von 37.491 Patienten, die zwischen 2005 und 2015 wegen eines NSTEMI an acht Londoner Herzzentren in Behandlung waren. Darunter waren  21.857 NSTEMI-Patienten  (58,3%), bei denen  eine koronare Mehrgefäßerkrankung bestand.

Komplette Revaskularisation bei jedem zweiten NSTEMI-Patienten

Von diesen Patienten waren wiederum  11.737 (53,7%) einer kompletten Revaskularisation durch sofortige Mehrgefäß-PCI unterzogen worden, während  bei den übrigen 10.120 Patienten (46,3%) zunächst nur die relevante Infarktarterie wiedereröffnet worden war („culprit lesion only“-Strategie). Beide Gruppen sind dann im Hinblick auf den Endpunkt Gesamtmortalität über einen medianen Zeitraum von mehr als vier Jahren  nachbeobachtet worden.

Patienten mit kompletter Revaskularisation waren im Schnitt älter und kränker, sie hatten häufiger Erkrankungen wie Diabetes, Nierenerkrankungen oder einen Myokardinfarkt in der Vorgeschichte. Dies könnte der Grund dafür sein, dass die In-Hospital-Sterblichkeit  in dieser Gruppe höher war als in der Gruppe mit alleiniger Revaskularisation der Infarktarterie (2,3% vs. 1,5%; p = 0,002).

Mehrgefäß-PCI mit Überlebensvorteil assoziiert

Trotz höherer In-Hospital-Mortalität ging die Strategie der kompletten Revaskularisation im Vergleich zur „culprit lesion only“-Strategie auf längere Sicht mit einer signifikant niedrigeren Mortalität einher (22,5% vs. 25,9%; p = 0,0005).  Auch nach diversen  statistischen Adjustierungen für Unterschiede zwischen den Gruppen und einem Vergleich „gematchter“ Patientengruppen  (propensity matching)  blieb es dabei, dass die komplette Revaskularisation   mit einer relativ um etwa 10% geringeren  Mortalität assoziiert war.  Eine zeitbezogene „Landmark“-Analyse der Mortalität ergab, dass sich der Überlebensvorteil der Mehrgefäß-PCI  - nach anfänglich höherer Mortalität – erst  später als  sechs Monate nach dem Infarktereignis  eingestellt  hatte.

Noch nicht das letzte Wort

Aus der Studie geht hervor, dass die Londoner Kardiologen bei kränkeren NSTEMI-Patienten  mit höherem Risiko wohl eher bereit waren, eine komplette Revaskularisation vorzunehmen  ­– anscheinend zum Vorteil der Patienten.  Die nötige Evidenz, um die Indikation für  eine komplette Revaskularisarion bei NSTEMI zuverlässig zu begründen, kann die retrospektive  Beobachtungsstudie der Gruppe um Jones aber nicht liefern.  

Auch über das optimale „Timing“ der  Mehrgefäß-Revaskularisation  - soll  sie sofort komplett in einem Schritt oder abgestuft in kurz aufeinander folgenden Eingriffen vorgenommen werden? -  kann sie  keinen Aufschluss geben. An prospektiven randomisierten Studien zur Validierung der von Jones und seinen Mitautoren  vorgelegten Ergebnisse führt somit kein Weg vorbei.

Literatur

Zurzeit meistgelesene Artikel

 

Highlights

Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung 2019

Expertenvorträge für Sie zusammengestellt: Auf der diesjährigen Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung haben renommierte Experten die neuesten Leitlinien, Studien und medizintechnischen Entwicklungen vorgestellt und die Kernaussagen kompakt für den Alltag in Klinik und Praxis zusammengefasst.

Expertenrückblick auf den ACC-Kongress – das Wichtigste im Überblick

Kann man ASS als Plättchenhemmer in Zukunft komplett weglassen? Muss jedem Patienten ab sofort eine TAVI angeboten werden? Und wo stehen wir in der kardialen Prävention? Eine Expertenrunde hat in Leipzig die neuesten Studien und viel diskutierte Themen des diesjährigen ACC-Kongresses kommentiert. Schauen Sie rein und bleiben Sie auf dem neuesten Stand.

Aus der Kardiothek

16.04.2019 | Quiz | Onlineartikel

Patientin mit Fieber und Tachykardie – die Ursache verrät das Röntgenbild

Röntgenaufnahme des Thorax im Stehen bei einem 43 jährigen Patienten mit Fieber und Tachykardie. Was ist zu sehen?

Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung 2019

Expertenvorträge für Sie zusammengestellt: Auf der diesjährigen Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung haben renommierte Experten die neuesten Leitlinien, Studien und medizintechnischen Entwicklungen vorgestellt und die Kernaussagen kompakt für den Alltag in Klinik und Praxis zusammengefasst.

Expertenrückblick auf den ACC-Kongress – das Wichtigste im Überblick

Kann man ASS als Plättchenhemmer in Zukunft komplett weglassen? Muss jedem Patienten ab sofort eine TAVI angeboten werden? Und wo stehen wir in der kardialen Prävention? Eine Expertenrunde hat in Leipzig die neuesten Studien und viel diskutierte Themen des diesjährigen ACC-Kongresses kommentiert. Schauen Sie rein und bleiben Sie auf dem neuesten Stand.

Kontroverser Fall: So kann man wiederkehrendes Vorhofflimmern auch behandeln

DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt

Ein Patient leidet an wiederkehrendem Vorhofflimmern. Das Team um Prof. Boris Schmidt entscheidet sich für eine ungewöhnliche Strategie: die Implantation eines endokardialen Watchmann-Okkluders, um den linken Vorhof zu isolieren. Das genaue Prozedere sehen Sie hier. 

Spezielle Katheterablations-Strategie bei ausgeprägtem Narbengewebe

Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018

Die ventrikuläre Tachykardie eines 54-jährigen Patienten mit zurückliegendem Hinterwandinfarkt soll mit einer Katheterablation beseitigt werden. Prof. Thomas Deneke entscheidet sich für eine unkonventionelle Strategie und erläutert wie das CT  in solchen Fällen helfen kann. 

Komplizierte Mehrgefäß-KHK bei einem jungen Patienten

Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018

Mehrere komplexe Stenosen bei einem 46-jährigen Patienten erfordern ein strategisch sinnvolles Vorgehen. Wofür sich das Team um PD Dr. Hans-Jörg Hippe vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Klinik entschieden hat, erfahren Sie in diesem Livecase. 

Bildnachweise