Nachrichten 13.12.2021

Kann man Herzinfarkt-Patienten auch früher entlassen?

Können Herzinfarktpatienten auch früher als empfohlen aus dem Krankenhaus entlassen werden? Eine Frage, die in Zeiten wie diesen wichtig werden könnte. Eine aktuelle Studie spricht dafür, allerdings nur für ausgewählte Patienten.

Die vierte Corona-Welle bringt das deutsche Gesundheitssystem an seine Grenzen: Betten und Personal werden knapp. Es erkranken aber in diesen Zeiten nicht nur Menschen an COVID-19, es passieren weiterhin auch Herzinfarkte, für die im Krankenhaus Ressourcen frei bleiben müssen.

Freie Betten schaffen in Corona-Zeiten

In elf Londoner Krankenhäusern wurde in Pandemiezeiten deshalb ein Versuch gewagt bzw. es blieb den dort tätigen Medizinern nichts anderes mehr übrig: Sie mussten ausgewählte Herzinfarktpatienten mit einem niedrigen Risiko früher als empfohlen – bedeutet innerhalb von 48 Stunden – entlassen. Dafür implementiert wurden ein spezielles Protokoll, welches virtuelle Nachsorgeuntersuchungen vorsah. Die Ergebnisse dieser Kohorte haben die Koordinatoren um Dr. Krishnaraj Rathod von der Queen Mary University of London nun im JACC publiziert.

„Dies ist die erste prospektive Beobachtungsstudie, die die Sicherheit und Machbarkeit eines frühen Entlassungsprotokolls (˂ 48 Stunden) für Patienten, die ein niedriges Komplikationsrisiko nach einem erfolgreich behandelten STEMI aufweisen, demonstriert hat“, berichten die britischen Kardiologen in der Fachzeitschrift.

Bisher wird von den aktuellen ESC-Leitlinien bei STEMI-Patienten mit einem niedrigen Risiko eine Entlassung nach 48 bis 72 Stunden empfohlen. Doch angesichts der aktuellen Daten halten Rathod und Kollegen eine frühere Entlassung innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der primären PCI für ausgewählte Patienten für möglich, wenn ein spezielles Protokoll eingesetzt werde, so die Kardiologen.

Spezielle Kriterien für frühere Entlassung

Während der Corona-Pandemie (von April 2020 bis Juni 2021) sind in den Londoner Kliniken 600 STEMI-Patienten im Schnitt nach 24,6 Stunden entlassen worden. Die Voraussetzungen für eine solche frühe Entlassung waren folgende:

  • linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) > 40%,
  • erfolgreich verlaufende primäre PCI (erreichter TIMI-Fluss von 3),
  • Abwesenheit von Erkrankungen, die eine spätere Revaskularisation erfordern,
  • Ausbleiben von ischämischen Symptomen,
  • keine Herzinsuffizienz und keine hämodynamische Instabilität (Killip-Klasse 1), 
  • keine ausgeprägten Rhythmusstörungen wie Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardien. Vorhofflimmern/flattern, die nach der PCI einen verlängerten Krankenhausaufenthalt nötig machen,
  • Mobilität und geeignete soziale Umständen müssen gewährleistet sein.

Virtuelle, multidisziplinäre Nachsorge

Alle früher entlassenen Patienten erhielten 48 Stunden später eine telefonische Rehabilitations-Beratung von einer ausgebildeten Pflegekraft, welche Symptomatik, Blutdruck und Herzfrequenz der Patienten abfragte sowie den Medikationsplan und das weitere Rehaprogramm erläuterte. Zur Blutdruckmessung wurde den Patienten, falls sie bisher noch keines besaßen, ein Blutdruckmessgerät mit nachhause gegeben. Zwei und acht Wochen später wurden die Patienten erneut kontaktiert, diesmal von einem erfahrenen Mediziner und einem spezialisierten Pharmakologen, die u.a. die Auftitrierung der Medikation betreuten. Drei Monate später erfolgte eine Nachsorge durch einen interventionellen Kardiologen. Alle diese Termine wurden virtuell mithilfe einer speziellen Smartphone-App abgehalten.

Kardiovaskuläre Sterblichkeit von 0%

Während des durchschnittlichen Follow-up von 271 Tagen sind gerade mal zwei Patienten aus dieser frühen Entlassungsgruppe verstorben, beide an einer COVID-19-Erkrankung (in beiden Fällen keine nosokomiale Infektion). Die kardiovaskuläre Sterblichkeit lag damit bei 0%. Bei 1,2% der Patienten kam es zu einer kardiovaskulären Komplikation (MACE). Es hätte also mit einem standardmäßigen Entlassungsprotokoll kein Todesfall verhindert werden können, so die britischen Kardiologen. 85% der Patienten waren mit der digitalen Nachsorge zufrieden.

Dagegen sahen die Ergebnisse von STEMI-Patienten, die während des Studienzeitraums erst nach 48 Stunden entlassen worden sind, deutlich schlechter aus: Bei ihnen lag die Mortalität bei 4,1%, 2,2% verstarben an einer kardiovaskulären Ursache, die MACE-Rate lag bei 8,6%. Zu beachten gilt allerdings, dass die Patienten mit einem solchen standardmäßigen Entlassmanagement ungünstigere prognostische Voraussetzungen hatten als jene, die früher entlassen wurden (s. Kriterien oben).

Ergebnisse vergleichbar mit anderen Kohorten

Doch die aktuellen Ergebnisse werden von den Autoren auch im Vergleich zu einer früheren Kohorte von 700 Patienten (2018 bis 2021), die vergleichbaren Vorrausetzungen wie die aktuelle Kohorte hatten, aber erst nach 48 Stunden entlassen worden sind, als „günstig“ beschrieben: In der historischen Kontrollgruppe lag die Mortalität bei 0,7% und die MACE-Rate bei 1,9%. Die Vergleichbarkeit war auch in einer Propensity-Score-gematchten Analyse gewährleistet. „Unsere Daten bestätigen die Sicherheit einer nach 24 bis 48 Stunden vollzogenen Entlassung von Niedrigrisikopatienten nach einer primären PCI“, folgern die britischen Kardiologen daraus. Zu ähnlichen Ergebnissen seien bereits frühere kleinere Patientenserien gekommen, ordnen sie die Ergebnisse ein.

Mehr Zeit, Betten und Geld

Die Vorteile einer frühen Entlassung liegen auf der Hand: Zeit, Betten und Geld können eingespart werden. So reduzierte sich der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt unter allen mittels PCI behandelten Patienten in den Londoner Kliniken von drei auf zwei Tagen. Im gesamten Zeitraum wurden 400 Betten-Tage gewonnen, wodurch sich Kosten von etwa 400.000 Pfund einsparen ließen. Die Studienautoren könnten sich deshalb vorstellen, dass ein entsprechendes frühes Entlassprotokoll die Praxis über die Pandemie hinaus verändern könnte, auch wenn dieses ursprünglich aus der pandemischen Notlage heraus geboren ist. Ein solches Programm funktioniert aber nicht ohne eine strukturierte multidisziplinäre Nachsorge, wie die Kardiologen betonen. So stehen Rathod und Kollegen zufolge die niedrigen Komplikationsraten in der aktuellen Studie wahrscheinlich in direkter Verbindung mit dem robusten Follow-up-Programm und der adäquaten Patientenselektion.

Eine wichtige Limitation der Studie ist die fehlende Randomisierung, weshalb ein Selektionsbias trotz historischer Kontrollgruppe und Propensity-Score-Matching nicht völlig auszuschließen ist.

Literatur

Rathod KS et al. Early Hospital Discharge Following
PCI for Patients With STEMI; J Am Coll Cardiol 2021;78:2550–60; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.1379

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