Nachrichten 17.05.2017

Macht „Switching“ die duale Plättchenhemmung sicherer?

Eine abgestufte Strategie, bei der nach einem Monat von neueren  P2Y12-Hemmern auf Clopidogrel umgestellt wird,  scheint die duale Plättchenhemmung  nach akutem Koronarsyndrom sicherer zu machen. Das Blutungsrisiko wurde damit in der TOPIC-Studie deutlich verringert, ohne dass ischämische Ereignisse zunahmen.

Die Ergebnisse der TOPIC-Studie dürften den Verfassern künftiger Leitlinien zum Management bei akutem Koronarsyndrom (ACS) wohl Kopfzerbrechen bereiten. Denn sie legen nahe, dass die bisherigen Empfehlungen womöglich einer Korrektur bedürfen.

Für die antithrombozytäre Therapie nach ACS empfehlen die aktuellen Leitlinien für die Dauer von 12 Monaten eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT), die aus ASS plus einem neueren P2Y12-Hemmern wie Prasugrel oder Ticagrelor bestehen sollte. Denn beide als First-Line-Therapie empfohlenen P2Y12-Hemmer  haben in großen Studien (PLATO, TRITON) ischämische Ereignisse stärker reduziert als Clopidogrel. Allerdings ging damit auch ein höheres Blutungsrisiko einher.

Dynamik von Risiken berücksichtigt

Um das Nutzen/Risiko-Verhältnis der DAPT weiter zu verbessern, hat eine französische Arbeitsgruppe um Dr. Thomas Cuisset  aus Marseille ein Konzept entwickelt, das die zeitliche Dynamik von Risiken berücksichtigt. Danach ist der Nutzen der potenteren P2Y12-Hemmer  in den ersten Wochen nach einem ACS besonders groß; in dieser subakuten Phase kommt es primär darauf an, das erhöhte Risiko für neue  ischämische Ereignisse zu verringern. Das höhere Blutungsrisiko wird dagegen eher auf längere Sicht zum Problem.

Das brachte Cuisset und sein Team auf die Idee, die Behandlung mit neueren P2Y12-Hemmern auf  einen Monat zu befristen und diese dann für den Rest der Zeit durch das weniger potente, aber preisgünstigere  Clopidogrel  zu ersetzen – jeweils in Kombination mit ASS. Ein vor Ablauf von 12 Monaten vorzeitig vorgenommener  Wechsel von potenteren  P2Y12-Hemmern  auf Clopidogrel  ist  im Übrigen – etwa im Fall von aufgetretenen Blutungen - auch im Praxisalltag  nicht unüblich.

Monozentrische Studie bei 646 ACS-Patienten

Ob die Strategie einer frühen Umstellung auf Clopidogrel im Vergleich zu einer leitliniengerechten Behandlungen  mit neueren P2Y12-Hemmern  über 12 Monate tatsächlich Sicherheitsvorteile bietet, haben Cuisset und seine Kollegen in der TOPIC-Studie bei 646 ACS-Patienten des eigenen Zentrums (CHU Timone, Marseille) getestet. Studienleiter Cuisset hat die simultan im „European Heart Journal“ veröffentlichten Ergebnisse auf einer „Late-Breaking Trials“-Sitzung beim Kongress EuroPCR 2017 in Paris vorgestellt.

In der Studie sind zunächst alle ACS-Patienten nach perkutaner Koronarintervention (PCI) einen Monat lang mit ASS plus Prasugrel (57%) oder Ticagrelor (43%) behandelt worden. Bei 323 Teilnehmern, bei denen in dieser Zeit kein neues Ereignis aufgetreten war, wurde diese Therapie für die restlichen elf Monate unverändert beibehalten, während  bei weiteren 323 die beiden P2Y12-Hemmer jeweils gegen Clopidogrel ausgetauscht wurden.

„Switching“ hatte Vorteile 

Primärer Studienendpunkt war die Rate für die kombinierten Ereignisse Tod, dringliche (ungeplante) Revaskularisation, Schlaganfall und Blutungen (BARC-Typ  ≥ 2). Nach einem Jahr war die entsprechende Rate in der Gruppe mit DAPT-Umstellung  nur etwa halb so hoch wie in der Gruppe mit unverändertem DAPT-Regime  (13.4% vs. 26.3% , p < 0,01).

Der Unterschied ist nicht auf eine stärkere Reduktion von ischämischen Ereignissen zurückzuführen, deren Raten sich nicht signifikant unterschieden (9.3% vs.11.5%).  Ausschlaggebend war vielmehr eine relativ um 70% niedrigere Rate an Blutungen (BARC ≥ 2) in der auf Clopidogrel umgestellten Gruppe  (4.0% vs. 14.9%, p < 0,01). Entscheidenden Anteil daran hatte die signifikante Abnahme von leichten und  weniger schweren Blutungen (TIMI minimal/ minor). Die Raten für schwerwiegende Blutungen (TIMI major) unterschieden sich nicht.

„Überlegene“ Strategie

Cuisset schließt aus diesen Ergebnissen, dass die Strategie der DAPT-Umstellung  mit Wechsel auf Clopidogrel nach einem Monat der kontinuierlichen Behandlung mit Prasugrel oder Ticagrelor über 12 Monate „überlegen“ sei. Das „Switching“  ermögliche eine Reduktion von Blutungen ohne den Preis einer Zunahme von  ischämischen Ereignissen. Dass sich dies auch  hinsichtlich der Behandlungskosten  vorteilhaft auswirkt, liegt auf der Hand.

Literatur

Cuisset T.:  Benefit of evolutive dual antiplatelet therapy after acute coronary syndromes: the TOPIC trial. Sitzung:  Late-breaking trials and trial updates, Kongress EuroPCR 2017, 16. bis 19. Mai, Paris

Cuisset T. et al.: Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study, Eur Heart J 2017, online 16. Mai, DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx175

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