Nachrichten 17.02.2020

Mehr Blutungen – der Preis einer stetig verbesserten Infarkttherapie

Im Zuge einer aggressiveren Behandlung von Patienten mit akutem Herzinfarkt hat die Häufigkeit von Blutungen in jüngster Zeit zugenommen. Diese Zunahme wird aber durch eine  substanzielle Abnahme von ischämischen Ereignissen mehr als aufgewogen.

Infolge einer vermehrten invasiven und intensivieren antithrombotischen Therapie ist bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) in den letzten beiden Jahrzehnten eine Zunahme von Blutungen zu beobachten. Dennoch überwiegen auch im Praxisalltag die Vorteile der aggressiveren Behandlung: Denn gleichzeitig mit der Blutungszunahme ist eine in ihrem Ausmaß wesentlich stärkere Abnahme von Herzinfarkten und Schlaganfällen einschließlich tödlicher Ereignisse zu verzeichnen. Das geht aus einer aktuellen Analyse von „Real World”-Daten des schwedischen SWEDEHEART-Registers (Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies) hervor.

Wie hat sich parallel zu den Veränderungen der Herzinfarkttherapie im klinischen Alltag die damit einhergehende Häufigkeit von Blutungskomplikationen in der jüngsten Vergangenheit verändert? Speziell darüber wollte eine schwedische Arbeitsgruppe um Dr. Moa Simonsson vom Karolinska Institut, Stockholm, mehr in Erfahrung bringen.

Daten von mehr als 370.000 Infarktpatienten analysiert

Grundlage ihrer Analyse bilden im SWEDEHEART-Register gespeicherte Daten von 371.431 Patienten, die wegen eines akuten Myokardinfarkts zwischen Januar 1995 und Mai 2018 in schwedischen Krankenhäusern stationär behandelt worden waren. Zwecks besserer Nachbeobachtung wurde auch auf Daten des nationalen Patientenregisters (PAR) zurückgegriffen.

Im Fokus des Interesses der Untersucher stand primär der zeitliche Trend bei schweren Blutungen, die während des Klinikaufenthaltes sowie im ersten Jahr nach Klinikentlassung aufgetreten waren (tödliche oder intrakranielle oder mit Transfusionen bzw. Interventionen verbundene Blutungen).

Zwar Zunahme bei den Blutungsereignissen …

Die Inzidenz von in der Hospitalphase aufgetretenen Blutungen lag zwischen 1995 und 2001 zunächst relativ konstant bei etwa 0,5%. In der Zeit zwischen 2002 und 2006 wurde dann ein Anstieg auf 2% beobachtet. Die Studienautoren führen diese Blutungszunahme auf die gleichzeitige zunehmende Nutzung von invasiven Strategien, GPIIb/IIIa- Rezeptorblockern sowie anderen Antithrombotika (Stichwort: duale Plättchenhemmung) in der Infarkttherapie zurück. 

Aufgrund der zwischenzeitlich gewonnenen Erkenntnis, dass Blutungen prognostisch ungünstig sind, wurden in der Folge die Bemühungen zur Blutungsvermeidung verstärkt. Veränderungen wie der Switch von GPIIb/IIIa- Rezeptorblockern auf Bivalirudin und die zunehmende Wahl der Radialisarterie als vaskulärer Zugangsweg hatten dann eine Abnahme von In-Hospital-Blutungen zur Folge, deren Inzidenz seit 2011 konstant bei etwa 1,3% liegt. 

Die Rate für außerhalb von Kliniken aufgetretene Blutungen bewegte sich dagegen parallel zur Einführung der dualen Plättchenhemmung sowie von potenteren P2Y12-Blockern kontinuierlich nach oben. Sie lag anfangs noch bei 2,5%, betrug zwischen 2003 und 2007 schon etwa 3,5% und stieg bis gegen Ende der Untersuchungsperiode auf 4,8%.

… aber weitaus stärkere Abnahme von ischämischen Ereignissen

Der ungünstige zeitliche Trend bei der Blutungsinzidenz wird allerdings durch die Vorteile der Therapieveränderungen bei  akutem Myokardinfarkt mehr als wettgemacht. So nahm im Verlauf der analysierten zwei Dekaden die Inzidenz von während der In-Hospital-Phase aufgetretenen Re-Infarkten in schwedischen Kliniken von 2,8% auf 0,6% ab (somit absolut um 2,2 Prozentpunkte). Die Rate für nach Klinikentlassung registrierte Re-Infarkte sank im Zuge der Therapieveränderungen von 12,6% auf 7,7% (somit absolut um 5,5 Prozentpunkte). Die Gesamtrate aller im ersten Jahr nach Klinikentlassung aufgetretenen kardiovaskulären Todesfälle, Re-Infarkte und Schlaganfälle verringerte sich von 18,4% auf 9,1% (somit absolut um 9,3 Prozentpunkte).

Nach Ansicht der schwedischen Studienautoren besteht eine Herausforderung nun darin, etwa durch individuelle Anpassung von Intensität und Dauer der antithrombotischen Therapie die Balance zwischen dem Schutz vor ischämischen Ereignissen und dem Risiko für Blutungen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom künftig weiter zu verbessern.

Literatur

Simonsson M. et al.: Temporal trends in bleeding events in acute myocardial infarction: insights from the SWEDEHEART registry, European Heart Journal 2020; 41, 833–843. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz593

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