Nachrichten 01.02.2018

Mehrgefäß-KHK spricht für verlängerte duale Plättchenhemmung

Die Ergebnisse der PEGASUS-TIMI 54-Studie legen nahe, dass manche Patienten auch noch Jahre nach einem Herzinfarkt von einer dualen Plättchenhemmung  profitieren könnten. Eine Subanalyse präzisiert nun, wer zu diesem Kandidatenkreis gehören könnte.

Nach einem Herzinfarkt ist eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit niedrigdosiertem ASS und einem hochpotenten P2Y12-Inhibitor indiziert. Empfohlen wird eine solche Prophylaxe in aller Regel für einen Zeitraum von 12 Monate. Vieles spricht allerdings dafür, dass ausgewählte Patienten von einer Fortführung einer solchen Prophylaxe profitieren könnten.

PEGASUS-TIMI 54-Studie testete verlängerte Ticagrelor-Gabe

So hat die PEGASUS-TIMI 54-Studie mit  21.162 Teilnehmern  gezeigt, dass eine über im Mittel 33 Monate dauernde DAPT mit Ticagrelor und niedrigdosiertem ASS das Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis signifikant reduzieren kann. Bei allen Patienten lag der Infarkt vor Therapiebeginn bereits mindestens ein Jahr bis maximal drei Jahre zurück.  Allerdings hatte die Langzeitprophylaxe auch einen Preis, nämlich ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko.

Eine präspezifizierte Subanalyse legt nun nahe, dass sich die verlängerte Therapie für Patienten mit Mehrgefäß-KHK (> 50% Stenose in ≥2 separaten größeren Koronargebieten) besonders auszahlen könnte.

Erhöhtes Risiko für MACE und koronare Ereignisse

Eine solche Mehrgefäßerkrankung war bei mehr als der Hälfte aller Studienteilnehmer der PEGASUS-TIMI 54-Studie vorzufinden (59,4%). Die betroffenen Patienten hatten im Vergleich zu den anderen Teilnehmern ein um 24% höheres Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse, definiert als kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall (MACE, 9,37% vs. 8,57%), wenn keine verlängerte Ticagrelor-Prophylaxe gegeben wurde, also in der Placebo-Gruppe. Bei den betroffenen Patienten kam es auch häufiger zu erneuten koronaren Ereignissen wie Herzinfarkten, Stentthrombosen und dadurch bedingten Todesfällen (7,67% vs. 5,34% HR: 1,49).

Verlängerte DAPT zahlt sich aus

Bei den Patienten mit Mehrgefäß-KHK reduzierte die verlängerte Ticagrelor-Gabe das MACE-Risiko im Vergleich zu Placebo signifikant um relativ 18%. Bei Patienten ohne Mehrgefäß-KHK fiel die Risikoreduktion mit 13% geringer aus. Noch deutlicher zeigte sich der Vorteil der verlängerten DAPT in der Prophylaxe von koronaren Ereignissen wie Herzinfarkte, Stentthrombosen und entsprechend verursachten Todesfällen. Im Falle einer Mehrgefäß-KHK hat die verlängerte DAPT hier eine 36%ige Risikoreduktion erbracht, bei den Patienten ohne Mehrgefäß-KHK war das Risiko gerademal um 5% verringert worden.

Somit müssen nur 60 Patienten mit Mehrgefäß-KHK über einen Zeitraum von drei Jahren mit Ticagrelor behandelt werden, um ein koronares Ereignis zu verhindern, berichten die Studienautoren um Dr. Sameer Bansilal aus New York.

Doch auch bei diesen Patienten bleibt die Langzeitprophylaxe nicht ohne Nebenwirkungen. Das Risiko für TIMI-Blutungen stieg um mehr als das Doppelte an (2,52 vs. 1,08%, HR: 2,67) und war damit genauso hoch wie bei Patienten ohne Mehrgefäß-KHK.

Erfreulicherweise war das Risiko für tödliche und  intrakranielle Blutungen aber nicht erhöht.

In der Gesamtschau betrachtet fällt die Risiko-Nutzen-Bilanz einer verlängerten DAPT somit für Patienten mit Mehrgefäß-KHK besser aus als für Patienten ohne eine solche ausgeprägte Atherosklerose.  

Literatur

Bansilal S . Bonaca M, Cornel J et al.,Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease J Am Coll Cardiol 2018;71:489–96

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