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06.06.2017 | Akutes Koronarsyndrom | Nachrichten

Interventionsstrategien im Vergleich

Myokardinfarkt: Verzögertes Stenting nicht besser als Standardstrategie

Autor:
Peter Overbeck

Bei akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) bietet die Strategie, Koronarstents nicht gleich bei der initialen perkutanen Koronarintervention (PCI), sondern zeitlich verzögert zu implantieren, keinen Vorteil gegenüber einer Standard-PCI mit sofortigem Stenting.

Die DANAMI-3-DEFER-Studie sollte Aufschluss darüber geben, ob es bei Patienten mit STEMI besser ist, mit der Implantation von Stents zunächst noch etwas zu warten (deferred stenting), anstatt sie, wie bei standardmäßiger PCI üblich, sofort zu implantieren. Eine kleinere Studie (DEFER-STEMI) hatte zuvor Vorteile der „Deferred-Stenting“-Strategie nahegelegt.

Die 2016 im Fachblatt „The Lancet“ publizierte randomisierte DANAMI-3-DEFER-Studie, an der 1215 Patienten mit STEMI beteiligt waren, konnte die vermeintlichen Vorteile jedoch nicht bestätigen.

Im „Deferred-Stenting“-Arm der Studie wurde mittels Thrombektomie und/oder alleiniger Ballondilatation zunächst ein ausreichender Blutfluss (TIMI 2- oder 3-Fluss) in der Infarktarterie wiederhergestellt. Nach etwa  48 Stunden sollte dann eine erneute invasive Diagnostik mit Stent-Implantation vorgenommen werden.

Kein Unterschied nach zwei Jahren

Nach zwei Jahren fand sich für diese Strategie des verzögerten Stentings,  gemessen am primären kombinierten Studienendpunkt (Mortalität, Rehospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, Reinfarkt, ungeplante Revaskularisation der Infarktarterie), kein relevanter  Vorteil im Vergleich zur Standard-PCI mit sofortiger Stent-Implantation (p = 0,92). Die Rate an erneuten Zielgefäß-Revaskularisationen war im „Deferred-Stenting“-Arm sogar signifikant höher (p = 0,03). Die Studie lieferte somit keine Gründe für eine Abkehr vom etablierten Konzept der schnellstmöglichen Wiedereröffnung des Infarktgefäßes mit sofortiger Stent-Implantation.

Daran ändert auch eine aktuell veröffentlichte Substudie der DANAMI-3-DEFER-Studie nichts, in der die Ergebnisse wiederholter bildgebender Untersuchungen (Kardio-MRT) bei einer Subgruppe von 510 Teilnehmern analysiert worden sind.  

Auch Infarktgröße nicht beeinflusst 

Primärer Endpunkt der Substudie war die finale Infarktgröße, gemessen als prozentualer Anteil am linken Ventrikel. Auch bezüglich dieses Endpunktes ergab sich kein nennenswerter Unterschied zwischen verzögertem und sofortigem Stenting (9% vs. 10%, p = 0,67). Das Gleiche gilt für den Parameter Myocardial Salvage Index (MSI) als Maß für den Anteil an  „gerettetem“ Myokard (67% in beiden Gruppen, p = 0,8) sowie für die Rate akuter mikrovaskulärer Obstruktionen (42% vs. 44%, p = 0,78). 

Zumindest in einer Subgruppe von Vorteil? 

Einer Post-hoc-Analyse zufolge schien allerdings die Länge der benötigten Stents und damit die Länge der Koronarläsionen einen Einfluss auf das Ergebnis gehabt zu haben. Jedenfalls war die „Deferred-Stenting“-Strategie bei Patienten mit einer Stentlänge von mehr als 24 mm mit einer signifikant verringerten finalen Infarktgröße assoziiert. Hier könnte allerdings auch Zufall im Spiel gewesen sein. Auf jeden Fall bedarf dieses „Hypothesen generierende“ Post-hoc-Ergebnis der Bestätigung in einer weiteren Studie.

Literatur