Nachrichten 28.04.2020

Nach Herzinfarkt: In welchen Fällen Clopidogrel eine vorteilhafte Option ist

Nach Herzinfarkt ohne ST-Streckenhebung besteht die antithrombotische Standardtherapie aus ASS und einem P2Y12-Hemmer wie Ticagrelor oder Prasugrel. Bei ausgewählten Patienten kann aber Clopidogrel eine vorteilhaftere Option sein, wie die POPULAR-AGE-Studie zeigt.

In den europäischen Leitlinien zum Management bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) ist die therapeutische Rangfolge unter den Thrombozytenaggregationshemmern aus der Gruppe der P2Y12-Antagonisten klar geregelt. Vorzug gebührt in der Sekundärprävention demnach den potenteren Vertretern Ticagrelor und Prasugrel, während Clopidogrel erst dann ins Spiel kommen sollte, wenn die beiden Erstgenannten etwa wegen Unverträglichkeit nicht gegeben werden können.

Studienteilnehmer waren mindestens 70 Jahre alt

Diese Rangfolge könnte durch die aktuell im Fachblatt „The Lancet“ publizierte POPULAR-AGE-Studie bei einer besonderen Patientengruppe modifiziert werden: Nach ihren Ergebnissen erscheint es nämlich sinnvoll, Clopidogrel zumindest bei ausgewählten NSTEMI-Patienten im Alter über 70 Jahre als primäre Option in Betracht zu ziehen. Dadurch ließe sich im Vergleich zu Ticagrelor das Blutungsrisiko deutlich verringern, ohne dass es augenscheinlich zu mehr thrombotischen Ereignissen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall kommt.

In  die erstmals  beim ESC-Kongress 2019 vorgestellte POPULAR-AGE-Studie waren an 12 Zentren in Holland  insgesamt 1002 hospitalisierte Patienten mit akutem NSTEMI im Alter über 70 Jahre (im Schnitt 77 Jahre) aufgenommen worden. Nach Zufallszuteilung in zwei Gruppen war bei 500 Patienten eine Behandlung mit Clopidogrel (75 mg/Tag als Erhaltungsdosis) und bei 502 Patienten eine Behandlung mit Ticagrelor oder Prasugrel (90 mg zweimal täglich respektive 10 mg einmal täglich als Erhaltungsdosis) für die Dauer von jeweils 12 Monaten initiiert worden. Da der Anteil an mit Prasugrel behandelten Patienten in dieser Gruppe sehr gering war, sprechen die Studienautoren nur von der Ticagrelor-Gruppe.

Blutungsrisiko unter Clopidogrel signifikant niedriger

Die Rate für leichte bis schwere Blutungen gemäß PLATO-Definition (primärer Studienendpunkt) war mit 18% vs. 24% am Ende in der Clopidogrel-Gruppe signifikant niedriger als in der Ticagrelor-Gruppe (Hazard Ratio 0,71, 95% Konfidenzintervall 0,54 – 0,94; p=0,02 für Überlegenheit).

Einen co-primären Studienendpunkt bildete der „klinische Nettonutzen“ (net clinical benefit) der geprüften Therapien, der als Komponenten sowohl thrombotische Ereignisse (Tod, Myokardinfarkte, Schlaganfälle) als auch Blutungskomplikationen beinhaltete. Bezüglich dieses Endpunktes, dessen Rate in der Clopidogrel-Gruppe 28% und in der Ticagrelor-Gruppe 32% betrug, erwies sich die Behandlung mit Clopidogrel der Ticagrelor-Therapie als praktisch ebenbürtig (p=0,03 für Nicht-Unterlegenheit).

Eine separate Analyse von kardiovaskulären Ereignissen (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall) ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen (11% vs. 12%, HR 0,92, p=0,71). Allerdings war die statistische Teststärke der Studie zu gering, um in diesem Punkt eine zuverlässige Klärung herbeiführen zu können.

Im Studienverlauf war die Behandlung mit Ticagrelor häufiger vorzeitig abgesetzt worden als die Clopidogrel-Therapie (47% vs. 22%). Grund dafür war unter anderem eine höhere Dyspnoe-Rate unter Ticagrelor.

Was folgt für die Praxis?

Die POPULAR-AGE-Studie legt nahe, die unabhängig vom Alter der Patienten gegebenen Leitlinien-Empfehlungen zur Sekundärprävention mit Thrombozytenhemmern nach NSTEMI zu überdenken. Denn nach ihren Ergebnissen scheint Clopidogrel im Vergleich zu Ticagrelor zumindest für NSTEMI-Patienten im höheren Lebensalter die bessere – weil mit einem niedrigeren Blutungsrisiko einhergehende – Option zu sein. Als Alternative zu Ticagrelor ist Clopidogrel damit durch POPULAR-AGE zumindest bei dieser Patientengruppe zweifellos aufgewertet worden.

Daraus folgt nicht zwangsläufig, dass alle NSTEMI-Patienten in der Altersgruppe der über 70-Jährigen künftig generell mit Clopidogrel behandelt werden sollten. Die Autoren der POPULAR-AGE-Studie betonen, dass eine individualisierte Abwägung zwischen dem  Risiko eines Patienten für thrombotische Ereignisse und dem Blutungsrisiko unabdingbar sei. Speziell für ältere NSTEMI-Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko bietet sich Clopidogrel nach ihrer Ansicht als Alternative zu Ticagrelor an. Gleichwohl halten sie eine Bestätigung ihrer Ergebnisse durch weitere Studien für nötig, bevor eine Änderung der Leitlinien zur Thrombozytenhemmung bei älteren Patienten in die Wege geleitet wird.

Literatur

Gimbel M. et al.: Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020; 395: 1374–81

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