Nachrichten 25.01.2022

NSTEMI: Sterberisiko steigt, wenn Patienten zu spät kommen

Wenn STEMI-Patienten nicht sofort in ein Krankenhaus gebracht werden, sinken ihre Überlebenschancen beträchtlich – das ist allseits bekannt. Doch gilt das auch für NSTEMI-Patienten? Eine Frage, die seit der Pandemie an Relevanz gewonnen hat. Eine Registerstudie liefert dazu neue Erkenntnisse.

Auch Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) sollten sich sofort medizinische Hilfe suchen. Denn – wie eine aktuelle Studie deutlich macht – sinken ihre Überlebenschancen beträchtlich, wenn sie erst 24 Stunden nach Symptombeginn oder noch später in einem Krankenhaus vorstellig werden.

„Unsere Ergebnisse deuten an, dass die Reduktion einer prähospitalen Verzögerung, einschließlich der Symptomdauer, selbst bei Patienten mit einem NSTEMI relevant sein könnte“, erörtern die südkoreanischen Studienautoren um Dr. Jung-Joon Cha die Relevanz ihrer Ergebnisse.  

Beim NSTEMI hat man in der Regel mehr Zeit

Für ST-Hebungsinfarkte (STEMI) gilt schon seit jeher die Devise: „Time is Muscle“. Bedeutet, Klinikeinweisung und invasive Revaskularisation sollten so schnell wie möglich erfolgen. Im Falle eines NSTEMI ist die Datenlage allerdings nicht ganz so klar. Wie spanische Kardiologen um Dr. José Barrabés in einem Editorial anführen, weisen davon betroffene Patientinnen und Patienten selten einen vollständigen Verschluss des für den Infarkt verantwortlichen Gefäßes auf. Sie hätten eher kleinere Infarkte und erlitten seltener Akutkomplikationen, erörtern sie die Unterschiede zwischen beiden Infarkttypen.

Und: In früheren Studien hatte sich eine frühe invasive Abklärung ausschließlich auf die Überlebenschancen von NSTEMI-Patienten mit einem hohen Risiko positiv ausgewirkt. Routinemäßig brachte diese Strategie bei NSTEMI-Patienten keinen Vorteil. Laut der aktuellen ESC-Leitlinien ist eine frühe Koronarangiografie (binnen 24 Stunden nach Klinikaufnahme) deshalb nur bei Patienten mit einem hohen Risiko (z.B. GRACE-Score >140) indiziert. Wenn ein NSTEMI-Patient an refraktären Symptomen oder an lebensbedrohlichen Komplikationen wie einem kardiogenen Schock leidet, sollte die Prozedur innerhalb von zwei Stunden erfolgen.

Infarktpatienten treffen seit Pandemiebeginn verspätet ein

Wenig Daten gibt es jedoch zur Frage, wie sich eine verzögerte Klinikaufnahme bzw. ein Verschleppen der Symptome auf die Überlebenschancen von NSTEMI-Patienten auswirken. Eine Frage, die mit Beginn der COVID-Pandemie an Bedeutung gewonnen hat. So zeigen Studien, dass Infarktpatienten vielerorts, wahrscheinlich aus Sorge vor einer SARS-CoV-2-Ansteckung, die Krankenhäuser gemieden haben und eher spät dort eingetroffen sind. Das war auch in Deutschland der Fall, wie Daten aus Hessen aufzeigen. Ebenfalls in Studien deutet sich an, dass derartige Verzögerungen einen Anstieg der kardiovaskulären Sterblichkeit zur Folge hatten. Die spezifischen Auswirkungen einer verzögerten Klinikeinweisung auf die langfristige Prognose von NSTEMI-Patienten wurden bisher aber noch nicht untersucht.

Entsprechende Ergebnisse haben Cha und Kollegen nun für die Zeit vor der Corona-Pandemie publiziert (2011–2015). Für ihre Studie haben sie 6.544 NSTEMI-Patienten aus einem prospektiven südkoreanischen Herzinfarkt-Register anhand der Zeitspanne, die zwischen Symptombeginn und Krankenhauseinweisung vergangen ist, in zwei Gruppen eingeteilt:

  1. solche mit einer Symptom-to-Door-Zeit von ˂ 24 Stunden, und
  2. solche mit einer Symptom-to-Door-Zeit von ≥ 24 Stunden.

Sterberisiko für Späteintreffer deutlich höher

Daraufhin verglichen sie die 3-Jahres-Mortalität (primärer Endpunkt) und die Häufigkeit von Todesfällen, erneuten Infarkten sowie Klinikweisungen wegen Herzinsuffizienz (sekundärer Endpunkt) zwischen beiden Gruppen.

Dabei stellten die südkoreanischen Kardiologen fest, dass die Gesamtsterblichkeit von Patienten, die erst ≥ 24 Stunden später eingetroffen sind, deutlich höher war als für Patienten, die innerhalb von 24 Stunden in ein Krankenhaus gekommen waren (17,0% vs. 10,5%). Dasselbe Bild zeigte sich beim sekundären Endpunkt (23,3% vs. 15,7%).

Das relative Risiko, in den kommenden drei Jahren zu versterben, war für die „Späteintreffer“ signifikant um 35% höher als für die anderen Patienten, und zwar nach Adjustierung auf Einflussfaktoren wie den GRACE-Score, einer Killip-Klasse ≥ 3, Begleiterkrankungen, LVEF usw. (Hazard Ratio, HR: 1,35; p˂ 0,001). Auch das Risiko für Ereignisse des sekundären Endpunktes stieg im Falle einer verzögerten Einlieferung signifikant an (HR: 1,24; p=0,001).

Das Ergebnis war konsistent innerhalb der unterschiedlichen Subgruppen. Sprich egal, welches Alter, Geschlecht, Risiko usw. die NSTEMI-Patienten aufwiesen, ihre Überlebenschancen waren immer schlechter, wenn sie länger als einen Tag gewartet haben, bis sie sich medizinische Hilfe suchten. Die Door-to-Katheter-Zeit hatte interessanterweise aber keine Auswirkungen auf die Prognose gehabt.

Gründe für späte Einlieferung

Doch was waren die Gründe für das späte Eintreffen der NSTEMI-Patienten? Unabhängige Prädiktoren hierfür waren einer multivariaten Analyse zufolge ein höheres Alter, weibliches Geschlecht, unspezifische Symptome wie atypischer Brustschmerz oder Dyspnoe, Diabetes und die fehlende Alarmierung eines Rettungsdienstes. Die südkoreanischen Kardiologen vermuten deshalb, dass die spät eintreffenden NSTEMI-Patienten ihre Beschwerden häufig unterschätzt und sich infolgedessen erst verzögert Hilfe gesucht haben.

„Zusammenfassend unterstreicht diese Studie, wie wichtig es ist, bei jeglichen Symptomen, die auf eine Myokardischämie hindeuten, rasch eine medizinische Versorgung aufzusuchen (bevorzugt durch den Kontakt mit dem Rettungsdienst)“, resümieren die Editorialverfasser um Barrabés. 

Symptom-to-Door-Zeit ungewöhnlich lange

Ihrer Einschätzung nach dauerte es in dieser Studie allerdings ungewöhnlich lange, bis die Patienten im Krankenhaus ankamen. In der Gruppe der „Späteintreffer“ vergingen im Schnitt 72 Stunden, was deutlich länger war als in anderen Registern. Dies reduziere die Generalisierbarkeit der Ergebnisse, geben sie zu bedenken. Außerdem weisen sie auf die Möglichkeit hin, dass bei einigen der spät eingetroffenen NSTEMI-Patienten ursprünglich ein STEMI vorgelegen hat. Es sei bekannt, dass die Ausprägung einer ST-Streckenhebung nach einem Koronarverschluss über die Zeit allmählich abnehme, erläutern sie ihre Vermutung, selbst im Abwesenheit einer Reperfusion sei dies der Fall.

Literatur

Cha JJ et al. Clinical Outcomes in Patients With Delayed Hospitalization for Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2022; 79(4):311–23

Barrabés J et al. When Time Is Not Muscle, Yet It Still May Be Important∗. J Am Coll Cardiol. 2022; 79(4):324–326


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