Nachrichten 22.07.2021

Plättchenhemmung nach Herzinfarkt: Welche Strategie ist die beste?

Über die optimale Antiplättchentherapie nach einem akuten Koronarsyndrom wird noch immer diskutiert. Es gibt viele Studien dazu. Wissenschaftler haben bisherige Daten nun miteinander verglichen, und eine Strategie als potenziell überlegen ausgemacht.

Eine duale Plättchenhemmung, kurz DAPT, schön und gut, aber mit welchen Substanzen und wie lange? Diese Frage beschäftigt Kardiologen schon seit geraumer Zeit. Studien bringen immer wieder neue Erkenntnisse, zum Teil mit konträren Ausgängen. Und die Unsicherheit bleibt, welche Antiplättchentherapie nach einem akuten Koronarsyndrom die günstigste Risiko/Nutzen-Bilanz bringt.   

Japanische Kardiologen haben nun versucht, diese Frage mithilfe eines systemischen Reviews und einer Netzwerk-Metaanalyse zu beantworten. Letztlich haben die Wissenschaftler um Dr. Satoshi Shoji insgesamt 15 randomisierte kontrollierte Studie mit 55.798 Patienten in ihre Analyse einbezogen. Im Rahmen der Netzwerkanalyse haben sie die Wirksamkeit der in den Studien untersuchten Therapiestrategien indirekt miteinander verglichen.

„Eine Deeskalation war die effektivste Strategie“

Laut diesem Vergleich scheint eine sog. Deeskalation-Strategie den anderen Regimen überlegen zu sein. „Eine Deeskalation war die effektivste Strategie in der ACS-Behandlung, denn sie verursacht weniger Blutungsereignisse, ohne ischämische Komplikationen zu erhöhen“, stellen die Studienautoren das Kernergebnis heraus.

Doch was bedeutet überhaupt „Deeskalation“? Derzeit empfehlen die aktuellen Leitlinien für Patienten nach einem ACS eine Antiplättchentherapie mit einem potenten P2Y12-Inhibitor wie Ticagrelor oder Prasugrel in Kombination mit niedrig dosiertem ASS für mind. ein Jahr. Immer mehr Studien deuten allerdings darauf hin, dass es die „volle Ladung“ für ein ganzes Jahr nicht braucht, um dieselbe Effektivität zu erzeugen. Eine zunehmend sich etablierende Strategie ist deshalb, nach einer gewissen Zeit auf eine weniger potente Antiplättchentherapie umzustellen, also zu deeskalieren, um das Blutungsrisiko zu minimieren.

Eine solche Deeskalation kann beispielsweise erreicht werden durch den Wechsel von einem potenten P2Y12-Inhibitor auf den weniger potenten Plättchenhemmer Clopidogrel, durch eine Dosisreduktion des P2Y12-Inhibitors oder durch Absetzen von ASS.

Indirekter Vergleich mit 15 randomisierten Studien 

In der aktuellen Analyse wurden allerdings nur Studien berücksichtigt, in denen erstere beide Deeskalations-Regime untersucht worden sind: also die Umstellung auf Clopidogrel ein Monat nach der perkutanen Koronarintervention (TOPIC-Studie) sowie eine Dosisreduktion von Prasugrel von 10 mg auf 5 mg ein Monat nach der PCI (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS). Darüber hinaus wurden Studien mit weiteren DAPT-Regimen ohne Deeskalation eingeschlossen, dazu gehörten u.a. die ISAR-REACT-5-Studie, in der eine DAPT mit Ticagrelor vs. einer DAPT mit Prasugrel verglichen wurde, TRITION-TIMI 38 mit dem DAPT-Vergleich Prasugrel vs. Clopidogrel und ELDERLY-ACS 2, in welcher die Wirksamkeit einer von Beginn an reduzierten Prasugrel-Dosis gegen die von Clopidogrel gegenübergestellt wurde.

Keine Einbußen bei Effektivität

Im Vergleich zu all diesen „anderen“ DAPT-Strategien war eine Deeskalation-Strategie laut der Netzwerkanalyse nicht weniger effektiv in der Verhinderung ischämischer Ereignisse – eher im Gegenteil. So gingen die „anderen“ Regimen tendenziell mit einem etwas höheren Risiko für den primären Effizienzendpunkt – ein Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall – einher als eine Strategie mit Deeskalation (z.B. Hazard Ratio, HR, Clopidogrel vs. Deeskalation 1,42 [95%-KI:0,95–2,13]; HR Ticagrelor vs. Deeskalation 1,36 [95%-KI: 0,92–2,03]). Keines dieser Ergebnisse war jedoch statistisch signifikant, und die Heterogenität innerhalb der Studien war hoch.

Geringeres Blutungsrisiko

Eindeutiger scheint die Situation bei Betrachtung des Blutungsrisikos. Dieses war bei Einsatz einer Deeskalation deutlich geringer als bei jeglichen anderen DAPT-Regimen (HR: Deeskalation vs. Clopidogrel: 0,48 [95%-KI: 0,30–0,77]; HR vs. Ticagrelor: 0,32 [95%-KI: 0,20–0,52]; HR vs. Standarddosis Prasugrel: 0,36 [95%-KI: 0,24–0,55]; HR vs. von Beginn an niedrig dosiertes Prasugrel: 0,40 [95%-KI: 0,22–0,75]).

Dabei machte es keinen Unterschied, welche Art von Deeskalation umgesetzt wurde, also ob in der Studie auf Clopidogrel umgestellt oder die Prasugrel-Dosis reduziert worden ist. Aufgrund dieser Ergebnisse beurteilen die japanischen Kardiologen beide Deeskalations-Strategien als günstige Therapieoption, um ischämische Ereignisse und Blutungen zu vermeiden. Wobei ihren Angaben zufolge vor allem die Umstellung auf Clopidogrel im klinischen Alltag praktiziert wird.

Dabei lassen die Wissenschaftler jedoch nicht unerwähnt, dass sie in ihrer Analyse nicht alle, in der Vergangenheit untersuchten Antiplättchentherapie-Regime berücksichtigt haben. So fehlt beispielsweise die 2019 publizierte TWILIGHT-Studie, in welcher eine Deeskalation auf eine Ticagrelor-Monotherapie drei Monate nach der PCI gegenüber dem Standardvorgehen getestet worden ist.

Aber: Vergleich mit Vorsicht zu betrachten

Überhaupt sind solche indirekten Vergleiche durch Netzwerkanalysen mit Vorsicht zu betrachten. Unterschiedliche Studiendesigns, unterschiedliche Definitionen für Effizienz- und Sicherheitsendpunkte sowie eine teils hohe Heterogenität innerhalb der Studienergebnisse schränken die Aussagekraft der aktuellen Analyse ein. Zudem sind regionale Unterschiede zu beachten. In manchen Studien bestand die Population z.B. alleinig aus asiatischen Patienten, bei denen generell von einem höheren Blutungsrisiko ausgegangen wird. Generell wurden individuelle Unterschiede der Patienten, die über die optimale Antiplättchentherapie entscheiden könnten, beispielsweise welche Art von ACS vorlag, das Alter des Patienten usw., in der aktuellen Analyse nicht berücksichtigt,

Literatur

Shoji S et al. De-Escalation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndromes; J Am Coll Cardiol. 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2021.06.012

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