Nachrichten 02.09.2016

Plaque-Erosion als Infarktursache: Sind Stents überflüssig?

Bei etwa jedem vierten Patienten mit akutem Myokardinfarkt - nämlich jenen mit zugrundeliegenden Plaque-Erosionen - ist womöglich eine invasive Revaskularisation mit Stent-Implantation verzichtbar. Darauf deuten erste Ergebnisse einer Pilotstudie hin.

In etwa 22% bis 44% der Fälle wird ein Herzinfarkt nicht durch eine Plaque-Ruptur, sondern durch eine Plaque-Erosion verursacht. Typisch für diese Art von arteriosklerotischen Ablagerungen ist eine Unversehrtheit der Gefäßstruktur einschließlich einer intakten fibrösen Kappe, ein größeres Residualvolumen, ein plättchenreicher Thrombus sowie ein allgemein geringere Thrombogenität. 

Plaque-Erosion mit anderer Pathogenese 

Diese sich vom ruptierenden Plaque unterscheidenden pathologischen Merkmale brachten chinesische Wissenschaftler zu der Überlegung, dass eine antithrombotische Medikation in solchen Fällen womöglich ausreicht, um den Koronarfluss wieder herzustellen. 

Ihre Hypothese testeten die Studienautoren um Dr. Haibo Jia, der mittlerweile am Massachusetts General Hospital in Boston arbeitet, in einer Klinik in China bei zunächst 405 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS); der Studie gaben sie das Akronym EROSION (Effective Anti-thrombotic Therapy without Stenting: Intravascular OCT-based Management in Plaque Erosion). 

Mithilfe des bildgebenden Verfahrens der optischen Kohärenztomografie (OCT) identifizierten sie jene Patienten, deren Infarkt durch eine Plaque-Erosion verursacht wurde. Dies war immerhin bei jedem vierten Infarktpatienten der Fall (25,4%). 

Konservativer Ansatz womöglich ausreichend

Von ihnen bekamen alle jene, deren residualer Stenosedurchmesser weniger als 70% betrug und die einen TIMI-Fluss Grad 3 aufwiesen, keinen Stent implantiert, sondern nur eine Antiplättchentherapie aus ASS und Ticagrelor, die ggf. durch einen Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitor ergänzt wurde (63,6%). Letztlich beendeten 55 der 60 eingeschlossenen Patienten das einmonatige Follow-Up.

Zu diesem Zeitpunkt war die Thrombus-Größe von 47 Patienten um mehr als 50% zurückgegangen, bei 22 sei im OCT gar kein Blutgerinnsel mehr zu sehen gewesen, berichtete Jia auf einer Hot Line-Session des ESC-Kongresses in Rom. Damit sei bei 78,3% der primäre Endpunkt erreicht worden. 

Ein Patient verstarb während des Beobachtungszeitraumes an einer gastrointestinalen Blutung, ein anderer wurde aufgrund einer bleibenden Stenosierung doch noch einer perkutanen Intervention (PCI) zugeführt; ansonsten kam es zu keinen schweren kardiovaskulären Ereignissen (MACE).

Nach Ansicht von Jia und Kollegen deuten diese Ergebnisse an, dass eine antithombotische Therapie ohne Stent-Implantation bei ausgewählten Patienten, deren Infarkt durch eine Plaque-Erosion entstanden ist, sicher und machbar sei. Wenn sich dieser konservative Ansatz in weiteren Studien als effektiv und sicher herausstelle, könne er sich bei einem Viertel der ACS-Patienten als neue Therapiestrategie etablieren, schreiben sie in der im European Heart Journal erschienenen Publikation.

Nur Hypothesen generierend

Zu beachten ist allerdings, dass in dieser Untersuchung bei nahezu allen Patienten eine Thromboektomie (85%) durchgeführt worden war und strenge Einschlusskriterien (Stenose-Durchmesser <70%, TIMI-Grad 3-Fluss) für die reine medikamentöse Therapie galten. Diese Studie kann somit – auch aufgrund weiterer zahlreicher Limitationen (nicht-randomisiert, single-center, open-label, geringe Patientenzahl) – nur Hypothesen generieren. 

Trotz allem eröffne sie ein neues spannendes Forschungsfeld, kommentierte Prof. Patrick W. Serruys von der Universität in Rotterdam die Ergebnisse dieser Pilot-Studie. 

Literatur

Hot Line “coronary artery disease and stenting”, 30.08.2016, ESC-Kongress in Rom
Jia H, Dai J, Hou J et al. Lei Xing Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion (the EROSION study Eur Heart J 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw381 ehw381 

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