Nachrichten 26.02.2021

Reicht ein Troponin-Test aus, um Patienten zu entlassen?

Bei konventionellen Troponin-Tests wird bei negativem Ergebnis eine serielle Messung empfohlen. Neue Daten aus den USA deuten allerdings an, dass ein einziger Test ausreichen könnte, um Patienten mit anfänglichem Herzinfarkt-Verdacht sicher zu entlassen.

Auch bei konventionellen Troponin-Assays scheint ein einziges Testergebnis zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms (ACS) auszureichen, wenn der Wert im sehr niedrigen Bereich unterhalb der Detektionsschwelle liegt und klinische Faktoren nicht für ein ACS sprechen. Das zumindest deutet eine retrospektive Kohortenstudie aus den USA hin.

Leitlinien empfehlen serielle Messung

Bisher empfehlen die Leitlinien, bei Einsatz konventioneller Troponintests wiederholte Messungen vorzunehmen, um einen Herzinfarkt sicher ausschließen zu können. Bei ausgewählten Patienten scheine allerdings ein einziger Troponintest genauso akkurat und sicher zu sein, schließen die Autoren der aktuellen Analyse um Dr. Maereg Wassi aus ihren Ergebnissen.

Daten von fast 28.000 Patienten, die wegen Brustschmerzen Notaufnahmen in Südkalifornien aufsuchten, haben die US-Wissenschaftler ausgewertet. Um ein ACS auszuschließen, wurde der HEART-Score angewendet, also die Vorgeschichte abgeklärt, EKG, Alter und Risikofaktoren berücksichtigt. Und eben auch ein Troponintest gemacht. Zum Einsatz kam dabei ein konventionelle Troponin I-Test, hochsensitive Assays wurden nicht verwendet. Wie Wassi und Kollegen berichten, haben sich in den USA hochsensitive Troponin-Tests bisher noch nicht durchgesetzt.

Gut die Hälfte der Patienten aus der Kohortenstudie wurden bereits nach einer einzigen Troponinmessung entlassen, wenn der Wert unterhalb der Detektionsschwelle gelegen hat, bei dem verwendeten Test (AccuTnI+3) war das bei <0,02 ng/ml der Fall. Bei den restlichen 48,2% wurde trotz des anfänglich sehr niedrigen Wertes mindestens eine weitere Messung vorgenommen.

Früher Entlassung war sicher

Die Personen, die früher aus der Notaufnahme entlassen wurden, hatten in den nächsten 30 Tage kein signifikant höheres Risiko für einen Myokardinfarkt oder kardialen Tod als jene mit seriellen Messungen, nach Adjustierung auf kardiale Risikofaktoren und Komorbiditäten (0,4% vs. 0,4%; adjustierte Odds Ratio: 1,4; 95%-KI: 0,96-2,07). Koronare Bypass-Operationen oder invasive Koronarangiografien waren in der Single-Test-Gruppe deutlich seltener erforderlich (OR: 0,24 bzw. 0,46).

Doch was sind die klinischen Implikationen?

„Die Studie deutet an, dass Patienten nach einem einzigen negativen Troponintest routinemäßig aus der Notaufnahme entlassen werden können, und im Vergleich zu seriellen Messungen scheint ein einziger Troponintest sicher zu sein basierend auf einem gängigen ärztlichen Entscheidungsprozess“, erläutern die US-Kardiologen die potenziellen klinischen Implikationen.

Der Aspekt Arzt macht die Interpretation der aktuellen Ergebnisse allerdings schwierig. Da die Daten retrospektiv ausgewertet wurden, weiß man nicht, warum sich die Mediziner für oder gegen eine wiederholte Troponin-Messung entschieden haben. Man kann nur vermuten, dass das niedrige Risikoprofil der Patienten sie zu einer frühen Entlassung bewogen hat, dafür spricht das jüngere Alter der Single-Test-Gruppe und die geringere Rate an Begleiterkrankungen.

Es ist also nicht der Troponintest allein, der den Ausschlag für eine frühe Entlassung gegeben hat, sondern das Zusammenspiel mit anderen klinischen Faktoren.

Die Studie erlaube deshalb nicht den Schluss, dass alle Patienten mit Troponin I-Werten unter 0,02 ng/ml in diesem Assay nach dem ersten Test sicher entlassen werden können, äußern sich niederländische Kardiologen um Prof. Barbra Eva Backus in einem begleitenden Kommentar zu den aktuellen Daten. Die Ergebnisse lieferten aber überzeugende Evidenz, dass die ärztliche Entscheidung unter Einsatz des HEART-Scores sicher war, mit einer sehr niedrigen MACE-Rate bei den Patienten, die nach einem einzigen Bluttest entlassen wurden. 

Ereignisraten waren in beiden Gruppen sehr niedrig

Einen leichter, aber nicht signifikanter Unterschied in der kardialen Sterblichkeit und Herzinfarkt-Rate lässt sich zwischen beiden Gruppen trotz allem ausmachen. Die Ereignisraten seien aber in beiden Gruppen sehr niedrig gewesen, beurteilen die Autoren diesen Aspekt. Die US-Kardiologen verweisen auf eine Untersuchung von Ärzten in der Notaufnahme, nach der eine Rate von „versäumten“ kardialen Ereignissen unter 1% tolerierbar ist. Einer anderen Analyse zufolge könnte eine Rate von 2% akzeptierbar sein, in Anbetracht dessen, dass weitere Tests auch Schaden bringen können.

Neue NSTEMI-Leitlinien favorisieren hochsensitive Assays

Wassi und Kollegen erwähnen auch, dass die Verwendung von hochsensitiven Troponin-Tests (hsTn) die Sicherheit weiter erhöhen könnte. Laut der 2020 aktualisierten NSTEMI-Leitlinien sollten diese Assays bevorzugt zum Einsatz kommen (Klasse I-Empfehlung). Unter anderem deshalb weil ihr negativ prädiktiver Wert bzgl. Myokardinfarkten höher ist und weil das „Troponin-blinde“ Intervall verkürzt werden kann. Favorisiert wird von der ESC der 0/1h Rule-Out/-In Algorithmus. Dazu sagt die Fachgesellschaft bereits, dass ein NSTEMI ausgeschlossen werden kann, wenn die hsTn-Werte in der ersten Messung sehr niedrig ausfallen. Die exakten Cut-off-Werte unterscheiden sich allerdings von Test zu Test.

Literatur

Wassie M et al. Single vs serial measurements of cardiac troponin level in the evaluation of patients in the emergency department with suspected acute myocardial infarction. JAMA Netw Open. 2021;4:e2037930.

Backus BE et al. Troponin testing in the emergency department—when 2 become 1. JAMA Netw Open. 2021;4:e210329.

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