Nachrichten 29.08.2016

Stents und duale Plättchenhemmung: Geht‘s auch kürzer?

Eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) über nur sechs Monate war bei KHK-Patienten nach Implantation eines Drug-elutings Stents (DES) in einer neuen Studie einem 18-monatigen Regime nicht unterlegen. Endgültige Schlüsse lassen sich aus den Ergebnissen aber noch nicht ziehen.

Drüber, wie lange eine duale Plättchenhemmung bei Patienten nach einer perkutanen Intervention (PCI) mit Stent-Implantation fortgesetzt werden sollte, ist in jüngster Zeit viel diskutiert worden. In Studien wurden unterschiedliche Ansätze verfolgt: Während etwa die DAPT-Studie den Vorteil einer verlängerten DAPT über zwölf Monate hinaus zu belegen versuchte, prüften andere Studien, ob eine kürzere Behandlungsdauer schon ausreicht, um Stentthrombosen und andere kardiovaskuläre Ereignisse effektiv zu verhindern.

Auch beim diesjährigen ESC-Kongress stand in einer „Hot Line“-Sitzung wieder eine Studie, die sich mit der optimalen DAPT-Dauer bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom auseinandersetzte, auf dem Programm.

Mit neuen DES weniger Stentthrombosen

In der japanischen Studie namens NIPPON wurde ein verkürztes antithrombotisches Regime von sechs Monaten mit einer 18-monatigen DAPT verglichen – und zwar nach Implantation eines DES der neueren Generation, die bekanntlich ein geringeres Risiko für Stentthrombosen bergen.

Die Kombination eines neueren DES mit einer verkürzten DAPT sollte eigentlich geeignet sein, sowohl die Häufigkeit thrombotischer Ereignisse als auch die von Blutungskomplikationen zu senken, erläuterte der Studienautor Masato Nakamura von der Universität in Tokyo die Intention hinter dieser Studie.

Insgesamt wurden 2.772 Patienten eingeschossen; alle Teilnehmer hatten den Nobori®-Stent implantiert bekommen, der an der abluminalen Seite mit einem Biolimus A9-freisetzenden und biologisch abbaubaren Polymer beschichtet ist.

Eine Gruppe wurde randomisiert einer 18-monatigen dualen Plättchenhemmung aus ASS (81–162 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag) zugeteilt, die andere erhielt dieselbe Medikation über einen Zeitraum von nur sechs Monaten.

Nichtunterlegenheit des kürzeren Regimes belegt

Nach dem 18-monatigen Follow-up betrug die Gesamtrate an unerwünschten und zerebrovaskulären Ereignissen (net adverse clinical and cerebrovascular events, NACCE) in der Gruppe mit 6-monatiger DAPT 1,92 % und im Falle der verlängerten DAPT 1,45 %. In NACCE waren Gesamtmortalität, Herzinfarkte, zerebrovaskuläre Ereignisse und schwere Blutungen inbegriffen.

Damit sei der primäre Endpunkt der Studie – die Nichtunterlegenheit einer verkürzten DAPT – erreicht worden, fasst Nakamura das Ergebnis zusammen.

Wider Erwarten kam es unter dem verkürzten antithombotischen Regime allerdings nicht zu weniger Blutungskomplikationen (0,96 vs. 0,73 % mit 18 monatiger DAPT). Die Rate an Stentthrombosen (jeweils 0,07 %) war in beiden Behandlungsregimen identisch.

Aussagekraft der Studie ist limitiert

Welche praktischen Konsequenzen lassen sich aus diesen Ergebnissen ableiten? In den ESC-Leitlinien wird derzeit empfohlen, eine DAPT nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom für zwölf Monate anzusetzen.

In die NIPPON-Studie wurden aber hauptsächlich Patienten mit niedrigem Risiko eingeschlossen. Dieses Ergebnis lässt sich somit auf Hochrisikopatienten kaum übertragen. So lassen die Ergebnisse der PEGASUS-TIMI-54-Studie vermuten, dass Hochrisikopatienten mit Mehrgefäß-KHK, mehreren Stents usw. von einer längerfristigen DAPT über zwölf Monate hinaus profitieren könnten.

„Individualisiertes Vorgehen wichtiger denn je“

Auch Nakamura räumt ein, dass „dieses Ergebnis mit Vorsicht interpretiert werden sollte“. Die Patientenrekrutierung wurde vorzeitig beendet, das Design war open-label mit häufigen Wechseln innerhalb der Behandlungsregime und die Nichtunterlegenheit wurde recht großzügig ausgelegt. Zudem traten in beiden Gruppen unerwartet wenige Ereignisse auf, was vermutlich auf das relativ niedrige Risikoprofil der Patienten zurückzuführen ist.

Für den Vorsitzende dieser Hotline-Session, Prof. Stephan Gielen vom Klinikum Lippe, hat diese Studie daher vor allem eine wichtige Botschaft: „Ein individualisiertes Vorgehen ist bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom wichtiger denn je.“ 

Literatur

Hotline-Session, 28.08.2016, ESC-Kongress in Rom

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen