Nachrichten 20.12.2016

Thrombektomie bei Herzinfarkt: Bekommt sie noch eine Chance?

Routinemäßiges Absaugen von Thrombusmaterial aus der Infarktarterie („Thrombusaspiration“) verbessert nach derzeitiger Studienlage  nicht  die Prognose von Patienten mit Herzinfarkt. Einer neuen Metaanalyse zufolge könnte es aber lohnend sein, diese Therapiestrategie  zumindest bei bestimmten Infarktpatienten weiter zu erforschen.

Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt kann es nach erfolgreicher perkutaner Koronarintervention (PCI) zu  myokardialen Perfusionsstörungen auf Kapillarebene kommen. Solche Perfusionsstörungen, die mit einer ungünstigen Prognose assoziiert sind, resultieren  möglicherweise aus einer Embolisation von Plaque- und Thrombenmaterial. Deshalb schien es therapeutisch lohnenswert zu sein, die Thrombusmasse im Infarktgefäß   per katheterbasierter Thrombusaspiration  zu verringern, um  das Risiko distaler Embolisationen zu reduzieren und so die Prognose nach Infarkt weiter zu verbessern.

In  Leitlinien zum Management bei  ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) wurde eine manuelle Thrombusaspiration per Katheter bei primärer PCI (PPCI) als in Betracht zu ziehende Maßnahme bis vor Kurzem noch empfohlen.  Diese Empfehlung basierte  vor allem auf den Ergebnissen der TAPAS-Studie, die einen beträchtlichen Nutzen dieser Maßnahme nahelegten.

Leitlinien-Empfehlung  revidiert

Ein solcher Nutzen ist  allerdings in zwei nachfolgenden und deutlich größeren  Studien (TASTE, TOTAL)  nicht bestätigt worden.  Durch diese Studien ist  klargestellt worden, dass eine Thrombektomie als Routinemaßnahme vor Stentimplantation bei Patienten mit STEMI ohne prognostischen Nutzen ist. Die  neue Evidenz hat  kardiologische US-Fachgesellschaften (ACC, AHA, SCAI) inzwischen dazu veranlasst, ihre gemeinsamen Leitlinien zur PPCI  bei Patienten mit STEMI zu aktualisieren. Für die Thrombektomie wird nun eine Klasse-III-Empfehlung (kein Nutzen) gegeben.

Für den Fall der selektiven Anwendung etwa in Notfallsituationen ("bail out") wird ein potenzieller Benefit der Thrombektomie bei STEMI hingegen nicht ausgeschlossen (Klasse-IIb-Empfehlung). Dabei wird aber eingeräumt, dass die derzeitige Studienlage keine ausreichende Evidenz für einen klinischen Nutzen bei ausgewählten Patienten hergibt.

Gepoolte Daten aus drei Studien

Eine aktuell publizierte Metaanalyse von gepoolten individuellen Patientendaten der randomisierten Studien TAPAS, TASTE und TOTAL stützt erwartungsgemäß  die vorgenommene Änderung der Leitlinien. Eine Arbeitsgruppe  um den kanadischen Kardiologen Dr. Sanjit Jolly aus Hamilton hat dafür die Daten von insgesamt 18.306 Teilnehmern dieser drei Studien ausgewertet.

Mit Blick auf die kardiovaskuläre Mortalität zum Zeitpunkt 30 Tage nach dem Infarktereignis  ergab sich  trotz eines günstigen Trends erneut kein signifikanter Unterschied zugunsten der  Thrombekomie-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Thrombektomie (2,4% vs. 2,9%, p=0,06). Die entsprechenden Raten nach eine Jahr betrugen 3,7% und 4,2%. 

Auch bezüglich Herzinfarkt-Rezidive, Stentthrombosen, Herzinsuffizienz oder wiederholte Revaskularisationen unterschieden sich die entsprechenden Ereignisraten nicht zwischen beiden Gruppen. Dagegen war die  Rate zerebrovaskulärer Ereignisse (Schlaganfall, TIA) in der Gruppe mit  zusätzlicher Thrombusaspiration relativ um 43%  höher (0,8% vs. 0,5%, p=0,06).

Vorteil bei hoher Thrombuslast

Besser schnitt die Strategie des zusätzlichen Thrombusabsaugens bei  einer „exploratorischen“ Analyse der Daten von  Patienten mit hoher Thrombuslast (TIMI-Thrombusgrad 3 oder höher)  in der Infarktarterie ab. In dieser Subgruppe war die Thrombektomie mit einer relativen Abnahme der kardiovaskulären Mortalität um 20% assoziiert (2,5% vs. 3,1%, p= 0,03). Dem steht jedoch  auf der Negativseite eine signifikant höhere Schlaganfall/TIA-Rate gegenüber (0,9% vs. 0,5%, p=0,04).  Dagegen unterschieden sich bei Patienten mit geringerer Thrombuslast weder die Mortalitätsraten (2,2% vs. 2,2%)  noch die Schlaganfall/TIA-Raten (0,5% vs. 0.5%).

Hoffen auf technische Verbesserungen

Nach Ansicht der Autorengruppe um Jolly erscheint es „biologisch plausibel“, dass die Thrombektomie nur bei Infarktpatienten mit entsprechend hoher Thrombuslast einen klinischen Nutzen verspricht. Sollte allerdings die Embolisation von Thrombusmaterial aus der Infarktarterie der entscheidende Mechanismus für das Auftreten von Schlaganfällen sein, dann sei bei diesen Patienten zugleich  von einem relativ hohen Schlaganfallrisiko zu rechnen. Um das Nutzen/Risiko-Verhältnis der Thrombektomie  künftig günstiger zu gestalten, komme es darauf an, durch  weitere technische Verbesserungen dieser Methode die distale Embolisation und darüber das  Schlaganfallrisiko zu reduzieren.

Sollte dies gelingen, wäre der nächste Schritt eine  große Studie, um den klinischen Nutzen der so verbesserten Thrombektomie zu dokumentieren. Nach Berechnung von Jolly und seinen Kollegen müssten rund  26.000 Infarktpatienten mit hoher Thrombuslast  aufgenommen werden, um eine relative Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um 20% statistisch einwandfrei nachweisen zu können. Ob ein solcher Kraftakt der kardiovaskulären  Forschung je zustande kommen  wird, bleibt abzuwarten.

Literatur

Jolly S.S. et al.: Thrombus Aspiration in ST Elevation Myocardial Infarction: An Individual Patient Meta-analysis, Circulation 2016, online 9. Dezember.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025371

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Bildnachweise
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Webinar Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern/© Kardiologie.org | Prof. Meyer [M]
Webinar Dyslipidämien mit Prof. Ulrich Laufs/© Kardiologie.org | Prof. Laufs [M]
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