Nachrichten 23.10.2018

Warum stumme Herzinfarkte so gefährlich sind

Nicht wenige Herzinfarkte verlaufen klinisch unauffällig. Eine Studie macht nun deutlich, dass ein solcher stummer Herzinfarkt auf lange Sicht ein genauso hohes Sterberisiko birgt wie ein ein typischer symptomatischer Myokardinfarkt.

Stumme Herzinfarkte sind ziemlich häufig und alles andere als harmlos, wie eine aktuelle Auswertung der ICELAND MI-Studie deutlich macht.

Im Jahr 1967 hat die Isländische Herzgesellschaft die Reykjavik-Studie ins Leben gerufen, in der ursprünglich mehr als 30.000 in der isländischen Hauptstadt lebende Männer und Frauen zufällig ausgewählt und auf unterschiedliche Art und Weise nachverfolgt wurden. Bei 935 Teilnehmern der Kohorte, die sich in einem Alter zwischen 67 und 93 Jahren befanden, wurde 2004 eine Magnetresonanztomografie mit Late-Gadolinum-Enhancement (LGA) vorgenommen, dies markierte den Beginn der ICELAND-MI-Studie. 

Stumme Infarkte häufiger als klinisch auffällige

Bei 17% dieser Senioren ließ sich auf diese Weise zu Studienbeginn (Januar 2004) ein Herzinfarkt nachweisen, von dessen Präsenz zuvor nichts bekannt war. Bei 10% war ein Myokardinfarkt bereits bekannt gewesen, also klinisch diagnostiziert worden. 

Die Prävalenz stummer Herzinfarkte war in dieser Kohorte also größer als die von klinisch auffälligen Infarkten. Die Studienautoren sprechen deshalb von einem „unterschätzten Gesundheitsproblem in der Bevölkerung“.

Sterberisiko zunächst gering…

Dass es sich dabei keinesfalls um harmlose Bildgebungsbefunde handelt, machen die Verlaufsdaten deutlich. Nach drei Jahren war das Sterberisiko der Teilnehmer, bei denen im MRT ein stummer Infarkt nachgewiesen worden war, zwar noch genauso hoch wie für jene ohne solche Infarktzeichen (jeweils 3%) und deutlich niedriger als für die Senioren, die einen typischen Herzinfarkt durchlitten hatten (9%). Ab dem vierten Jahr nach Diagnose eines stummen Infarktes war allerdings ein deutlicher Anstieg des Sterberisikos zu sehen, sodass dieses nach fünf Jahren deutlich höher war als bei Personen ohne Infarktzeichen (13% vs. 8%) und nach zehn Jahren dasselbe Ausmaß erreicht hat wie bei den klassischen Infarktpatienten (entsprechend 49% und 51%).

…aber dann steigt es deutlich an

Letztlich war das Sterberisiko von Patienten mit stummen Infarkten nach Adjustierung auf Geschlecht, Alter und Diabetes also genauso hoch wie im Falle eines klinisch auffälligen Myokardinfarkts. Im Vergleich zu Patienten ohne Infarktzeichen war ihr Sterberisiko um 60% erhöht. Das Risiko, einen weiteren symptomatischen Myokardinfarkt zu erleiden, stieg um das Doppelte an, schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) und Herzinsuffizienz kamen ebenfalls deutlich häufiger vor (Hazard Ratio, HR: 1,56 und 1,52).

 „Nach einer anfänglichen relativ ruhigen Phase steigt das Sterberisiko bei stummen Infarkten beträchtlich an, bis es die Mortalität eines klinisch diagnostizierten Herzinfarktes erreicht hat“, resümieren die Studienautoren um Dr. Tushar Acharya. Warum ist das so?

Letztlich genauso hohes Risiko wie bei anderen Herzinfarkten

Die Autoren haben dafür zwei Erklärungen. Zum einen glauben sie, dass sich der Phänotyp  beider Infarkttypen unterscheidet. An der Entstehung stummer Myokardinfarkten seien eher eine „Small-Vessel-Disease“ und Vorhofflimmern beteiligt, während bei den typischen Infarkten die Plaqueablösung im Vordergrund stehe, was die anfangs höhere Mortalität erkläre. Zum anderen machen Acharya und Kollegen gewisse Präventionsbemühungen für das sich über die Zeit angleichende Sterberisiko verantwortlich. Die Gabe von ASS, Statinen und Betablocker und entsprechende Verhaltensänderungen (z.B. Rauchstopp) nach Diagnose eines klinisch diagnostizierten Herzinfarkts würden die Überlebenschancen dieser Patienten steigern. Im Falle eines stummen Infarkts würden solche Maßnahmen in der Regel seltener bzw. später ergriffen.

Es könnte aber auch sein, dass von den klassischen Infarktpatienten diejenigen mit schweren Verläufen vor Studienbeginn bereits verstorben sind; die verbliebenden Patienten somit einen Überlebensvorteil hatten.

Literatur

Acharya T, Aspelund T, Jonasson TF, et al. Association of Unrecognized Myocardial Infarction With Long-term Outcomes in Community-Dwelling Older AdultsThe ICELAND MI Study. JAMA Cardiol. Published online October 10, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.3285

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK