Immer mehr Patienten mit angeborenen Herzfehlern benötigen eine Behandlung mit Gerinnungshemmern. Eine Analyse von Daten einer deutschen Krankenversicherung weckt nun Zweifel, ob NOAKs in diesen Fällen stets die optimale Wahl sind.

Schätzungen zufolge leben in Deutschland derzeit rund 275.000 Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH). Im Jahr 2018 erhielt davon bereits jeder achte Patient eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien, ergab eine aktuelle, auf anonymisierte Daten der Barmer Krankenversicherung gestützte Analyse einer deutschen Forschergruppe um den EMAH-Experten Prof. Paul Gerhard Diller vom Universitätsklinikum Münster.

Ihre jetzt im „European Heart Journal“ publizierte Studie zeigt zudem, dass die neueren direkten oralen Antikoagulanzien (NOAKs) auch bei EMAH-Patienten zunehmend anstelle einer schwieriger zu handhabenden Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) genutzt werden.

Anteil der NOAKs auf fast die Hälfte angestiegen

Ob diese Entwicklung uneingeschränkt zu begrüßen ist, erscheint im Licht der neuen Daten allerdings als fraglich. Die Untersucher machten nämlich die Beobachtung, dass eine Antikoagulation mit NOAKs im Vergleich zu VKA bei EMAH-Patienten mit Risiken assoziiert war. Nach ihrer Ansicht besteht deshalb zunächst Bedarf an prospektiven Studien, bevor solide Empfehlungen zugunsten einer Gerinnungshemmung mit NOAKs bei dieser spezifischen Patientengruppe gegeben werden können.

Basis der Analyse bildeten zwischen 2005 und 2018 erhobene Daten von 44.097 EMAH-Patienten in Deutschland, von denen 71% einfache, 21% mittelkomplexe und 8% komplexe Vitien aufwiesen. Lag der Anteil an mit Antikoagulanzien behandelten Patienten im Jahr 2005 noch bei 6,3%, hatte er sich 2018 mit nunmehr 12,4% bereits verdoppelt.

Mit Einführung der NOAKs wuchs seit 2010 kontinuierlich auch deren Anteil an den bei EMAH-Patienten verordneten Antikoagulanzien. Im Jahr 2018 entfielen bereits 45,3% aller Gerinnungshemmer-Verordnungen auf NOAKs.

Erhöhte Risiken in der NOAK-Gruppe

Allerdings zeigte sich, dass die Behandlung mit NOAKs im Vergleich zu VKA mit höheren Risiken assoziiert war. Für diese Risikoanalyse wurden Daten von 6504 EMAH-Patienten, denen zwischen 2010 und 2016 erstmals ein NOAK (n=1653) oder ein VKA (n=4851) zur Gerinnungshemmung verordnet worden war, herangezogen. Das sind die Ergebnisse:

• Ein Jahr nach Behandlungsbeginn war die Rate an Thromboembolien in der NOAK-Gruppe höher als in der VKA-Gruppe (3,8% vs. 2,8%).
• Auch die Rate an kardiovaskulären Ereignissen war in dieser Zeit in der NOAK-Gruppe im Vergleich höher (7,8% vs. 6,0%, ebenso die Rate für die Gesamtmortalität (4,0% vs. 2,8%).
• Und auch Blutungen waren nach einer NOAK-Verordnung relativ häufiger zu verzeichnen (11,7% vs. 9,0%).

Um angesichts des nicht randomisierten Studiendesigns den Einfluss möglicher Störfaktoren auf die Ergebnisse zu minimieren, hat die Gruppe um Diller diverse statistische Adjustierungen für Unterschiede im individuellen Ausgangs-Risikoprofil von Patienten beider Vergleichsgruppen vorgenommen. Auch nach entsprechenden Adjustierungen blieben NOAKs zumindest bezüglich der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse (Hazard Rate [HR]:1,22; 95% Konfidenzintervall [KI]: 1,09–1,36) und der Gesamtmortalität (HR: 1,43; 95% KI 1,24–1,65, jeweils p < 0,001) sowie Blutungen (HR 1,16; 95% KI 1,04–1,29; p= 0,007) weiterhin mit einem höheren Risiko assoziiert.

In Bezug auf Thromboembolien sowie schwerwiegende, einschließlich intrakranielle Blutungen ergaben sich bei der adjustierten Analyse dagegen keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen.

Plädoyer für Beibehaltung von VKA als Standard

Die Studienautoren um Diller halten es angesichts dieser Ergebnisse für erforderlich, Sicherheit und Wirksamkeit von NOAKs bei EMAH-Patienten zunächst in adäquat konzipierten Studien zu untersuchen, bevor Empfehlungen zugunsten dieser Gruppe von Gerinnungshemmern ausgesprochen werden. Bis dahin sollten VKA als Standard in der Gerinnungshemmung bei den meisten EMAH-Patienten beibehalten werden. Die Entscheidung über einen Einsatz von NOAKs sollte mit der Behandlung von EMAH-Patienten vertrauten Kardiologen vorbehalten bleiben und auf der Grundlage einer sorgfältigen individuellen Nutzen/Risiko-Abwägung erfolgen.

Kommentatoren stützen Schlussfolgerung der Studienautoren

Dieser Auffassung schließen sich auch der renommierte belgische Gerinnungsexperte Prof. Frans van de Werf von der Universität Leuven und zwei Mitautoren in einem Begleitkommentar an. Auch sie halten es für „klug, VKA als standardmäßige gerinnungshemmende Therapie bei EMAH-Patienten zu nutzen und NOAKs in ausgewählten Fällen nach Konsultation mit einem multidisziplinären Team in Betracht zu ziehen“.

Die Kommentatoren erinnern darauf, dass sich NOAKs in großen randomisierten Studien bei Patienten mit Vorhofflimmern oder venösen Thromboembolien als vorteilhaft gegenüber VKA erwiesen haben. Obwohl auch bei den meisten EMAH-Patienten in der aktuellen Studie Vorhofflimmern (66%) und Thromboembolien (14%) vorgelegen hätten, schien bei ihnen jedoch ein VKA die bessere Wahl gewesen zu sein. Auch bei Patienten mit mechanischen Herzklappen, die von der Studie der Gruppe um Diller ausgeschlossen waren, hätten sich VKA als die klar bessere Option erwiesen.

EMAH-Patienten bilden eine heterogene Gruppe

Die spezifische Indikation zur Antikoagulation und die ihr zugrundeliegende Pathophysiologie beeinflussten Wirksamkeit und Sicherheit einer Behandlung mit NOAKs und VKA anscheinend in unterschiedlicher Weise, so van de Werf und seine Mitautoren.

Sie erinnern daran, dass EMAH-Patienten eine sehr heterogene Population bildeten. Es sei wichtig, zwischen EMAH-Patienten mit Vorhofflimmern oder Thromboembolien als Indikation, EMAH-Patienten, bei denen die Komplexität der angeborenen Herzfehler selbst der Grund für die Indikation sei, sowie EMAH-Patienten mit kombinierter Indikation zur Antikoagulation zu unterscheiden. 

Weitere Studien seien nötig um zu klären, inwieweit diese und andere Patienten-Charakteristika von Bedeutung für die Wahl der Antikoagulation seien.