Nachrichten 03.03.2021

Aortenklappenerkrankung in jungen Jahren – spezielle OP liefert „exzellente“ Ergebnisse

Bei jüngeren Menschen mit Aortenklappenerkrankungen sind die Aussichten eines konventionellen Klappenersatzes begrenzt. Ein Alternative ist die Ross-OP, die noch ein Nischendasein fristet. Vielleicht zu Unrecht, wie eine aktuelle Analyse andeutet. 

Wenn Menschen in einem jüngeren bis mittleren Alter einen Aortenklappenersatz benötigen, sollte man auch eine Ross-Operation in Betracht ziehen. Das empfehlen Thoraxchirurgen um Prof. Jamie Romeo aktuell im JAMA Cardiology.

Den Standpunkt vertreten die Mediziner von der Erasmus Universität in Rotterdam aufgrund neuster Daten, die sie in der Fachzeitschrift publiziert haben. „Diese internationale multizentrische Kohortenstudie mit Erwachsenen im jungen bis mittleren Alter, die sich einer Ross-Prozedur unterzogen haben, zeigen exzellente Überlebensraten und herausragende klinische und echokardiografische Ergebnisse“, fassen die Spezialisten zusammen.

Aktuell ein Verfahren für Spezialisten

Momentan fristet die Ross-Operation noch ein Nischendasein. Das Verfahren ist komplex und wird deshalb hauptsächlich von Spezialisten in erfahrenen Zentren angewendet. Was die Methode so speziell macht, ist die Verwendung eines Auto- und Homografts: Die defekte Aortenklappe wird nicht wie üblicherweise durch eine Klappenprothese ersetzt, sondern durch die körpereigene Pulmonalklappe. Vereinfacht gesagt wird die Pulmonalklappe zur neuen Aortenklappe umfunktioniert und anstelle der Pumonalklappe wird die Klappe eines menschlichen Spenders eingesetzt, also ein Homograft.

Bei Jüngeren eine Option, die ohne Antikoagulation auskommt

Gerade bei jüngeren Patienten hat die Methode gegenüber einem herkömmlichen Klappenersatz Vorteile: Zum einen ist bei Einsatz eines Autografts keine dauerhafte Antikoagulation vonnöten. Darüber hinaus deuten einzelne Single-Center-Studien darauf hin, dass Patienten in einem Alter unter 50 Jahren mit einer Ross-OP bessere Chancen auf langfristige Beschwerdefreiheit haben als nach einem konventionellen Klappenersatz. Bedenken gibt es allerdings wegen möglicherweise erforderlicher Reinterventionen – wenn z.B. der Homograft degeneriert –  und der technischen Herausforderungen des Verfahrens.

Bisher empfehlen die Leitlinien den Einsatz der Methode deshalb nur in Ausnahmefällen, z.B. bei Frauen mit Kinderwunsch oder für Patienten mit einer Kontraindikation für eine Antikoagulation (laut Leitlinien der AHA/ACC von 2017 dann eine Klasse IIb C-Empfehlung).

In Rahmen der aktuellen Kohortenstudie wurde die Operation bei 1.063 Patienten vorgenommen, das mittlere Alter betrug 48,5 Jahre. Auch ein High-Volume-Zentrum aus Deutschland war beteiligt, daneben vier weitere aus Kanada, Belgien, Australien und Brasilien. Zehn Patienten sind vor Klinikentlassung verstorben (0,7%).

Niedrige Rate an Reinterventionen

Die Ergebnisse nach einem durchschnittlichen Follow-up von 9,2 Jahren:

  • Nach 10 Jahren haben 95,1% der operierten Patienten überlebt, nach 15 Jahren waren 88,5% am Leben.
  • Bei 92,0% erfolgte innerhalb der 15 Jahre keine Reintervention im Autograft (der umfunktionierten Pulmonalklappe), im Homograft (der Spenderklappe) war bei 97,2% kein erneuter Eingriff erforderlich.
  • Entsprechend 14 und 11 Patienten entwickelten eine Endokarditis im Autograft bzw. Homograft (0,11% bzw. 0,08% pro Patientenjahr), 37 Patienten erlitten einen Schlaganfall (0,3% pro Patientenjahr).
  • Die Klappenfunktionen waren laut der Autoren nach dieser Zeit immer noch „exzellent“, gemessen an echokardiografischen Parametern.  

Die, wie oben erwähnt, befürchteten Reinterventionen waren also selten. „Das Risiko für Reinterventionen ist somit akzeptabel, sicherlich handelbar und sollte alles in allem kein Grund dafür sein, die Prozedur zu vermeiden“, schlussfolgern die Studienautoren daraus.

Breiterer Einsatz möglich?

Die Thoraxchirurgen werben aufgrund dieser Daten für einen breiteren Einsatz des Verfahrens: „Sowohl Patienten als auch Kardiologen sollten sich bei Patienten mit einer Lebenserwartung von über 15 Jahren, mit passender Anatomie, Kinderwunsch, Kontraindikation für eine Antikoagulation oder einem körperlich aktiven Lebensstil bewusstmachen, dass die Ross-Prozedur die geeignetere Option sein kann als ein mechanischer Aortenklappenersatz.“ Wobei die Spezialisten betonen, dass eine Ausweitung der Prozedur an gewisse Voraussetzungen gebunden wäre: Mehr Beaufsichtigung der Patienten, spezialisiertes Training und Ausbildung der Chirurgen und ein besserer Zugang auch für kleinere spezialisierte Zentren.

Aber: Viel Expertise gefragt

In einem begleitenden Editorial bezweifeln Dr. Robert Bonow und Dr. Patrick O’Gara allerdings, dass eine Ausweitung des Verfahrens so einfach möglich ist. Da sich die aktuellen Ergebnisse in einem breiteren akademischen Rahmen und in allgemeinen Kliniken wahrscheinlich nicht replizieren lassen, argumentieren die in Chicago tätigen Kardiologen. Auch wenn sich die beiden von den aktuellen Daten durchaus beeindruckt zeigen: „Erfahrung kann exzellente Ergebnisse liefern, wie in diesem Report gezeigt“, schreiben sie. Was Erfahrung genau bedeute, müsse nun noch definiert werden.

Auch die Studienautoren betonen, dass für die Ross-OP infrage kommende Patienten in ein dafür spezialisiertes Zentrum überwiesen werden sollten. Sie führen die exzellenten Ergebnisse ihrer Studie wie ihre beiden US-Kollegen auf die hohe Expertise der teilnehmenden Zentren und der sorgfältigen Auswahl der Patienten zurück. Eine randomisierte Studie, die die Ergebnisse nach einer Ross-OP gegen die eines konventionellen Klappenersatzes gegenüberstellt, gibt es noch nicht. Die aktuellen Ergebnisse würden nach einer solchen Studie rufen, so Bonow und O’Gara.

Literatur

Romeo JLR et al. Long-term Clinical and Echocardiographic Outcomes in Young and Middle-aged Adults Undergoing the Ross Procedure. JAMA Cardiol. 2021. DOI:10.1001/jamacardio.2020.7434

Bonow RO, O’Gara PT. Reconsidering the Ross Procedure. JAMA Cardiol. 2021. DOI:10.1001/jamacardio.2021.0087

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Elektrokardiogramm/© M. Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardiale Computertomografie/© S. Achenbach (Medizinische Klinik 2 des Universitätsklinikums Erlangen)
Röntgen-Thorax/© PD Dr. med. Katharina Schöne, MediClinHerzzentrum Coswig