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23.03.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

KHK-Diagnostik

Angina pectoris: Auf Stresstest ist nicht immer Verlass

Autor:
Veronika Schlimpert

Wenn die Symptomatik eines Patienten sehr für eine obstruktive KHK spricht, scheinen nicht-invasive Stresstests diagnostisch nicht immer zielführend zu sein. So wiesen in einer aktuellen Studie fast drei Viertel aller Patienten mit typischer Angina, aber negativem Stresstest, letztlich doch relevante Stenosen in der Koronarangiografie auf.

Zur Diagnose einer KHK kommen bei Patienten mit Angina pectoris oft nicht-invasive Stresstests wie Belastungs-EKG oder Stressechokardiografie zum Einsatz, ehe eine invasive Koronarangiografie veranlasst wird.

Doch zumindest bei typischer Angina pectoris scheint eine solche Ischämiediagnostik nicht unbedingt nötig zu sein, sie kann sogar trügerische Ergebnisse hervorbringen. Darauf deuten Ergebnisse einer Beobachtungsstudie hin, die auf Daten von 15.888 Patienten mit Angina pectoris (ohne KHK in der Vergangenheit) basiert. Bei 4.994 dieser Patienten, die zwischen 1996 und 2010 im Duke University Medical Center einer elektiven Koronarangiografie zugeführt worden sind, hatte man vor der Katheterisierung einen Stresstest durchgeführt; in 3.812 Fällen fiel dieser Test negativ aus, bei 1.182 Personen deutete das Ergebnis auf eine relevante Ischämie hin.

Typische Angina spricht meist für Stenose

Erstaunlicherweise stellte sich nach Analyse dieser Daten heraus, dass eine obstruktive KHK bei Patienten mit typischer Angina, aber negativem Stresstest, am häufigsten vorzufinden war, nämlich in 74,3% der Fälle. Die behandelten Ärzte waren hier offenbar von der KHK-Spezifik der Symptome überzeugt und entschieden sich trotz des fehlenden Ischämienachweis im Stresstest für eine Koronarangiografie.

Im Gegensatz dazu ließ sich nur bei etwa jedem vierten Patienten mit atypischer Angina, aber positivem Stresstest, tatsächlich eine Stenose in der Koronarangiografie identifizieren. Vermutlich haben sich die Ärzte in diesen Fällen durch den positiven Ischämiebefund im Stresstest zu einer Koronarangiografie veranlasst gesehen. 

Am unwahrscheinlichsten war eine obstruktive KHK bei Patienten ohne anginösen Brustschmerz (in 63,8% der Fälle keine Stenose). Patienten mit typischer Angina, die direkt ohne Stresstest angiografiert wurden, wiesen zu fast 70% eine Stenosierung auf; jene mit typischer Angina und positivem Stresstest zu etwa 60%.

Klinische Beurteilung ist unverzichtbar

Für die Studienautoren um John P. Vavalle von der University of North Carolina verdeutlicht dies, wie wichtig die Symptomatik eines Patienten für die diagnostische Abklärung ist. Trotz moderner diagnostischer Verfahren sei ein klinisches Assessment unverzichtbar, um jene Patienten mit hohem KHK-Risiko korrekt identifizieren zu können, schreiben sie. 

Die Ergebnisse lassen aber sicher nicht den Schluss zu, dass Stresstests in der KHK-Diagnostik wertlos sind - zumal die Untersuchung aufgrund ihres Designs erhebliche methodische Mängel ausweist (Single center- und Beobachtungsstudie). Auch ist den Daten nicht zu entnehmen, welche der verfügbaren Stresstests – ob Belastungs-EKG oder bildgebende Verfahren, die ja eine höhere Spezifität und Sensitivität aufweisen – in welcher Konstellation zum Einsatz kamen.

Auch auf die Intuition vertrauen

Die ESC-Leitlinien von 2013 betonen die zentrale Rolle der Vortestwahrscheinlichkeit für das weitere diagnostische Vorgehen bei Patienten mit Angina pectoris: Bei Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit (<15%) empfehlen sie, aufgrund der geringen Spezifität der verfügbaren Stresstests auf diese zu verzichten; in diese Kategorie würde etwa eine Frau in einem Alter unter 50 oder 60 Jahren mit atypischem oder nicht-anginösem Brustschmerz fallen.

Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (>85%) hingegen kann ein Patient laut den Leitlinien auch ohne weitere Diagnostik direkt einer Koronarangiografie zugeführt werden; dies wäre etwa bei einem Mann über 70 Jahre mit typischer Angina der Fall.

Ein nicht-invasiver Stresstest wird nur bei Patienten mit Angina pectoris und intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit (15–85%) empfohlen. In diese Kategorie fallen allerdings auch viele Patienten mit atypischer Angina, bei denen in der aktuellen Studie ja trotz positiver Ergebnisse im Stresstest häufig doch keine Stenose gefunden wurde, und ebenso Patienten mit typischer Angina, die trotz fehlendem Ischämienachweis in dieser Analyse oft eine Stenose aufwiesen.

Als Fazit lässt sich festhalten, dass Ärzte sich nicht blind auf die Ergebnisse solcher Tests verlassen können – auch wenn diese in vielen Fällen sinnvoll erscheinen – und in bestimmten Situationen auch auf ihre Intuition vertrauen sollten. 

Literatur

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