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30.09.2015 | Nachrichten

Aortenstenose

Antithrombotische Therapie nach TAVI: Suche nach der optimalen Strategie

Autor:
Peter Overbeck

Bei Patienten mit Aortenstenose und kathetergeführter Aortenklappen-Implantation (TAVI) ergeben sich besondere Anforderungen an die antithrombotische Behandlung. Gesicherte Empfehlungen zur optimalen Therapie gibt es diesbezüglich jedoch nicht. Neue klinische Studien sollen helfen, bestehende Erkenntnislücken zu schließen.

Speziell in Deutschland kommt die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) als Therapieverfahren bei schwerer Aortenstenose inzwischen häufiger zum Einsatz als der chirurgische Aortenklappen-Ersatz. Wie alle katheterbasierten intravasalen Interventionen birgt auch die TAVI Risiken bezüglich Thromboembolien und Blutungen.

Vor allem in der periprozeduralen Phase besteht ein erhöhtes Risiko für embolisch bedingte zerebrale Ischämien. Klinisch manifeste Schlaganfälle machen davon nur einen geringen Teil aus. In Studien wurden mithilfe der Magnetresonanztomografie bei bis zu 100 Prozent aller Patienten nach TAVI neue klinisch „stumme“ embolische Hirnläsionen nachgewiesen, berichtete Prof. Andreas Baumbach aus Bristol beim Kongress „PCR London Valves“ in Berlin.

Protektionssysteme gegen Hirnläsionen

In neueren TAVI-Studien, die zwischen 2012 und 2015 publiziert wurden, bewegten sich die Schlaganfallraten zum Zeitpunkt 30 Tage nach TAVI-Prozedur zwischen 1,6 und 5,9 Prozent. Für Deutschland dokumentieren neuere Daten aus dem GARY-Register eine Gesamtrate periprozeduraler neurologischer Komplikationen von nur 1,7 Prozent bei transfemoraler TAVI. Auch aktuelle Daten aus dem AQUA-Register bestätigen eine niedrige Rate von 1,6 Prozent im Jahr 2013.

Mithilfe von Embolieprotektionssystemen wird derzeit versucht, embolische Hirnläsionen nach TAVI zu minimieren. In kleineren Studien wie CLEAN-TAVI und DEFLECT-III konnte gezeigt werden, dass solche Filtersysteme Zahl und Ausmaß neuer Hirnläsionen in den zu schützenden Hirnarealen tatsächlich verringern, berichtete Baumbach. Ob sie auch manifeste periprozedurale Schlaganfälle verhindern können, muss noch gezeigt werden.

Ist duale Plättchenhemmung der richtige Weg?

Auch in puncto optimale antithrombotische Therapie bei TAVI-Patienten besteht noch großer Klärungsbedarf, betonte Prof. Jean-Philipp Collet aus Paris. Durch Ergebnisse randomisierter klinischer Studien gut fundierte Leitlinien existieren nicht. Mangels Studiendaten gibt der Experten-Konsens hier die Richtung vor.

In der Praxis hat die befristete duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel als empirische antithrombotische Therapie nach TAVI bislang die größte Akzeptanz gefunden. Ob allerdings die duale Strategie klinisch wirklich effektiver als eine alleinige ASS-Prophylaxe ist oder womöglich doch nur das Blutungsrisiko erhöht, ist momentan fraglich. Geplante oder schon laufende Vergleichsstudien (ARTE, AUREA, POPULAR TAVI) sollen helfen, hier Klarheit zu schaffen.

Studien zum Stellenwert der Antikoagulation

Bei TAVI komme aber auch noch die Antikoagulation ins Spiel, betonte Collet. Grund ist vor allem der hohe Anteil an TAVI-Patienten mit schon länger bestehendem oder neu aufgetretenem Vorhofflimmern. Hier besteht das Problem, wie plättchen- und gerinnungshemmende Therapie in Einklang zu bringen sind, ohne dass es zu mehr Blutungen kommt.

In von Collet vorgestellten Multicenter-Studien wird inzwischen auch nach Lösungen für dieses Problem gesucht. So werden in der Studie POPULAR TAVI nicht nur zwei Strategien der Plättchenhemmung (ASS allein versus duale Plättchenhemmung) bei rund 700 TAVI-Patienten ohne Indikation zur Antikoagulation verglichen. Bei weiteren rund 300 Patienten mit entsprechender Indikation wird zudem geprüft, ob eine Kombination aus Antikoagulation plus Clopidogrel Vorteile im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation hat.

In der ATLANTIS-Studie geht es speziell um den klinischen Stellenwert von Apixaban nach erfolgreicher TAVI. Bei rund 1.500 Patienten soll dieser Faktor-Xa-Hemmer zum einen mit einem Vitamin-K-Antagonisten (bei bestehender Indikation zu Antikoagulation), zum anderen mit einer plättchenhemmenden Strategie (bei fehlender Indikation zur Antikoagulation) verglichen werden.

GALILEO untersucht Rivaroxaban

Im Fokus der Studie GALILEO steht mit Rivaroxaban ebenfalls ein Faktor-Xa-Hemmer. Geprüft werden soll, ob sich mit diesem Gerinnungshemmer ischämische und thromboembolische Ereignisse nach TAVI längerfristig besser verhindern lassen als durch ein auf Plättchenhemmung basierende Strategie.

Rund 1.500 TAVI-Patienten ohne Vorhofflimmern sollen zwei Gruppen zugeteilt werden: In der einen Gruppe erfolgt die Behandlung zunächst mit Rivaroxaban plus ASS für drei Monate, danach wird ASS abgesetzt und nur mit Rivaroxaban weiterbehandelt. Die zweite Gruppe erhält zunächst drei Monate lang eine duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel plus ASS, gefolgt von einer Weiterbehandlung mit ASS allein.

Literatur

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