Onlineartikel 19.02.2015

Arzneimittelinteraktion zwischen Flecainid und Mirtazapin

Frage: Ist eine Kombinationstherapie mit Antiarhythmica und Antidepressiva unbedenklich? Was muss man bei erforderlichen Dosissteigerungen beachten?


Antwort von: Prof. Dr. med. Ulrich Kintscher

Flecainid ist ein Klasse IC Antiarrhythmikum. Mirtazapin gehört zur Klasse der atypischen Antidepressiva und wirkt über die Blockade zentraler präsynaptischer alpha2-und Serotonin (5HT2 und 5HT3)-Rezeptoren, wodurch die zentrale noradrenerge und serotoninerge neuronale Übertragung stimuliert wird.

Beide Substanzen werden über die hepatischen Cytchrom-P450-Enzyme CYP2D6 metabolisiert. Hier bestehen potentielle Interaktionsmöglichkeiten, die zur Beeinflussung der Plasmaspiegel beider Substanzen, d.h. auch von Flecainid, führen können. Hierdurch kann die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen erhöht werden. Belastbare Daten gibt es meines Wissens nach zu dieser Interaktion nicht. Wie unten angehängt, gab es vor Kurzem eine Fallbeschreibung mit einem anderen Klasse IC Antiarrhytmikum, Propafenon, und dessen Interaktion mit Mirtazapin.

In Anbetracht dieser Interaktion und des unbekannten individuellen Metabolisierungsstatus des Patienten (Stichwort: "poor metabolizer") würde ich das Vorgehen des internistischen Kollegen unterstützen und die Kombination (Flecainid/ Mirtazapin) im vorliegenden Fall nicht empfehlen. Zusätzlich kommt es bei der Therapie mit Mirtazapin dch. die alpha2-Blockade zum Anstieg des zentralen Sympathikotonus, was bei Vorhofflimmern eher ungünstig ist.

Im Rahmen einer psychiatrischen Konsultation sollte eine Alternativtherapie der Angststörung besprochen werden.


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Literatur

S D Med. 2014 Apr;67(4):137-9.
Propafenone associated severe central nervous system and cardiovascular toxicity due to mirtazapine: a case of severe drug interaction.
Rajpurohit N, Aryal SR, Khan MA, Stys AT, Stys TP.

We describe a rare case of severe drug-drug interaction between propafenone and mirtazapine leading to propafenone toxicity. A 69-year-old Caucasian male taking propafenone for atrial fibrillation was prescribed mirtazapine for insomnia. Subsequent to the first dose of mirtazapine the patient experienced seizures, bradycardia and prolonged QRS as well as QTc intervals on EKG. The patient was admitted to the ICU and recovered after supportive management. Propafenone is an established class IC antiarrhythmic drug commonly used in the treatment of atrial fibrillation. It is metabolized through the CYP4502D6 pathway. Five to 10 percent of Caucasians are poor metabolizers. Mirtazapine is a commonly prescribed antidepressant drug, which is also metabolized through and may modulate the CYP4502D6 pathway leading to altered metabolism of propafenone and possible adverse effects. In this case, toxicity was reversed once the offending drugs were discontinued. An extensive review of the literature revealed this to be the first described case of drug interaction between propafenone and mirtazapine.