Onlineartikel 19.02.2016

Asymptomatische Karotis-Stenose: Stent und OP gleichwertig. Relevanz fraglich

Die Stent-Therapie ist der Thrombendarteriektomie (TEA) bei Patienten mit asymptomatischer Karotis-Stenose nicht unterlegen. Das zeigen die 5-Jahres-Daten der ACT 1-Studie. Im Alltag helfen sie kaum weiter, weil die wirklich relevanten Fragen weiterhin offen sind.

In der ACT 1-Studie, deren Ergebnisse jetzt bei der International Stroke Conference in Los Angeles vorgestellt und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert wurden, behandelten die Ärzte 1.453 unter 80-jährige Patienten mit asymptomatischer Karotis-Stenose entweder mit Stent oder operativ per TEA. Ursprünglich angestrebt worden waren 1.658 Patienten, doch verlief die Rekrutierung der im Jahr 2005 gestarteten Studie schleppend, sodass sie vorzeitig gestoppt wurde.

Primärer Endpunkt der ACT 1-Studie war ein Komposit aus Tod, Schlaganfall oder Myokardinfarkt innerhalb von 30 Tagen nach der Prozedur sowie ipsilateralem Schlaganfall innerhalb eines Jahres nach der Prozedur. Aufgrund des langen Rekrutierungszeitraums – Rekrutierungsstopp war im Jahr 2013 – gibt es neben den Daten zum primären Endpunkt gleich auch 5-Jahres-Daten zu einer allerdings kleineren Patientengruppe.

Nicht-Unterlegenheit des Stents belegt

Das Ergebnis ist relativ klar und angesichts ähnlicher Studien in der Vergangenheit unspektakulär: Die Ereignisrate gemäß primärem Endpunkt in der Stent-Gruppe betrug 3,8 %, in der TEA-Gruppe 3,4 %. Damit ist die Nicht-Unterlegenheit der Stent-Behandlung belegt.

Zwischen Tag 30 und Jahr 5 hatten 97,8 % der bisher ausgewerteten Patienten in der Stent-Gruppe keinen ipsilateralen Schlaganfall, in der TEA-Gruppe waren es 97,3 %, also erneut kein Unterschied. Die kumulative 5-Jahres-Rate an Schlaganfällen aller Art lag in der Stent-Gruppe bei 6,9 % und in der TEA-Gruppe bei 5,3 %. Auch das ist nicht signifikant, die Sterblichkeit unterschied sich ebenfalls nicht.

Hauptproblem der Studie ist, dass sie heute, zehn Jahre nach Studienbeginn, nicht wirklich die Fragen beantwortet, die sich bei der asymptomatischen Karotis-Stenose stellen. Randomisierte Studien aus dem 20. Jahrhundert hatten gezeigt, dass sich durch einen Eingriff bei asymptomatischer Karotis-Stenose (60 bis 99 %) die Schlaganfallrate dezent senken lässt, sofern die perioperative Komplikationsrate gering gehalten wird. Üblicherweise werden weniger als 3 % Komplikationen gefordert.

Vorteile auch unter heutigen Bedingungen?

Das findet sich so auch noch in diversen Leitlinien, auch in der interdisziplinären deutschen S3-Leitlinie. Es ist aber völlig unklar, ob dieser Vorteil unter den modernen Bedingungen mit breit eingesetzter blutdruck- und lipidsenkender Therapie überhaupt noch besteht. Viele Neurologen halten das für sehr unwahrscheinlich. Und auch viele Gefäßmediziner sind mittlerweile sehr zurückhaltend mit der Indikationsstellung für einen invasiven Eingriff bei asymptomatischer Karotis-Stenose geworden, egal ob Stent oder TEA.

Studien, die hier Klarheit verschaffen sollten, haben es nicht leicht. Die ambitionierte deutsche SPACE-2-Studie, die nicht nur Stent und TEA, sondern auch konservatives und invasives Vorgehen vergleichen wollte, wurde im vergangenen Jahr wegen extrem langsamer Rekrutierung abgebrochen. Seither ruhen die Hoffnungen auf der internationalen CREST-2-Studie, die eng an SPACE-2 angelehnt ist. Doch auch diese Studie rekrutiert langsam. 

Literatur

International Stroke Conference 2016, Los Angeles. Plenary Session I, LB 25, 17.2.2016

Rosenfield K et al. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2016 Feb 17. doi: 10.1056/NEJMoa1515706