Eignen sich neue orale Antikoagulanzien als therapeutische Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten, wenn es um die Auflösung von Vorhofohrthromben geht? Eine prospektive Registerstudie liefert vielversprechende Daten.

Es ist bekannt, dass Kumarine das jährliche Embolierisiko unter Vorhofflimmern um ca. 65% reduzieren. Jedoch ist eine orale Antikoagulation mit den indirekt wirkenden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) häufig ineffektiv gegenüber bereits etablierten Vorhofohrthromben. Die neueren direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) scheinen hier Vorteile zu bieten; in mehreren Fallbeschreibungen wurde eine komplette Auflösung von Vorhofohrthromben bei Patienten mit Vorhofflimmern berichtet.

Ziel dieser prospektiven Registerstudie ist es, eine möglichst große Anzahl an Patienten mit Vorhofthromben unter VKA-Therapie bei Vorhofflimmern zu erfassen, Risikofaktoren für die Entstehung von LA-Thromben zu beschreiben und das Potenzial der DOAK als therapeutische Alternative zu den VKA zu evaluieren.

69 Patienten mit LA-Thromben unter effektiver VKA-Therapie wurden identifiziert (Durchschnittsalter: 73 ± 9,8 Jahre; CHADS2VA2Sc 4,4: 65,2% > 3, 39,1% > 4, 20,3% > 5). Echokardiografisch zeigte sich bei den meisten Studienteilnehmern eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF 42,8 ± 16,4, 32% < 35%). In der transösophagealen Echokardiografie war bei allen Patienten ein thrombogenes Milieu nachweisbar mit deutlich reduzierten Vorhofohrflussgeschwindigkeiten (Vmax 22 ± 10 cm/s) und dichtem spontanem Echokontrast Grad 4. Die mittlere Größe der detektierten Thromben lag bei 0,9 ± 0,3 cm.

Bei persistierendem Thrombus Umstellung auf DOAK

Zunächst erhielten alle Studienteilnehmer eine leitliniengerechte intensivierte VKA-Therapie für sechs Wochen mit einer Ziel-INR zwischen 2,5–3,5. Zeigte sich in der anschließenden echokardiografischen Kontrolle ein persistierender LA-Thrombus, wurden therapeutische Alternativen diskutiert und bei Einwilligung eine DOAK-Therapie begonnen. Sechs und zwölf Wochen nach der Therapieumstellung erfolgte eine erneute transösophageale echokardiografische Kontrolle.

50 Patienten komplettierten die Folgeuntersuchungen inklusive erneuter TEE nach sechs Wochen intensivierter VKA-Therapie. Bei neun dieser Patienten kam es unter der intensivierten Kumarintherapie zu einer Thrombusauflösung (18%); anschließend wurden 31 Patienten umgestellt auf ein DOAK (Apixaban = 10; Rivaroxavban = 10, Dabigatran = 11). Nach der Umstellung auf ein DOAK konnte bei 18 weiteren Patienten eine Thrombusauflösung erreicht werden. Dieser Unterschied der LA-Thromben-Auflöserate unter VKA (18%) und DOAK (58%) war statistisch signifikant (p < 0,0005). Blutungskomplikationen waren sehr selten und nicht unterschiedlich in den Therapiegruppen (p > 0,05).

DOAK überlegen

Die gezeigten Ergebnisse geben erste Hinweise auf eine Überlegenheit der direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien gegenüber den indirekt wirkenden Vitamin-K-Antagonisten bei einem Hochrisikokollektiv von Patienten mit Vorhofflimmern und etablierten LA-Thromben. In unserem Kollektiv war es möglich, bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit etablierten LA-Thromben unter einer intensivierte, VKA-Therapie die Gerinnsel aufzulösen. Größere, prospektive Studien sind notwendig, um dieses viel versprechende Konzept für die Praxis zu evaluieren.