Die einmalige Suche nach Bauchaortenaneurysmen (BAA) per Ultraschall senkt die Mortalität an dieser Erkrankung. Das hat jetzt sogar das IQWiG anerkannt. Es empfiehlt ein Screening, jedoch nur für Männer. Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin ist da anderer Auffassung.

Der vorläufige Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum „Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysmen“ war Ende 2014 publiziert worden. Nach der üblichen Kommentierungsphase wurde er jetzt relativ schnell finalisiert und liegt seit dem 28. Mai 2015 vor.

In dem Bericht konstatiert das Institut, dass ein einmaliges BAA-Screening sinnvoll erscheine. Es gehöre „zu den ganz wenigen Methoden der Früherkennung, für die ein Effekt auf die Mortalität nachgewiesen“ sei. Diese Einschätzung gilt aber nicht uneingeschränkt: Evidenzbasiert und damit zu empfehlen sei ein Screening lediglich für Männer ab einem Alter von 65 Jahren.

Effekt auf BAA-bedingte Mortalität und Gesamtmortalität

Hintergrund des vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegebenen Berichts ist, dass das rupturierte Aortenaneurysma nach wie vor häufig ein Todesurteil darstellt. Mindestens jeder dritte Patient verstirbt noch außerhalb des Krankenhauses. Und selbst bei den Patienten, die endovaskulär oder offen operiert werden können, liegt die Mortalität zwischen 20 und 40 Prozent. Bei elektiver Operation beträgt die Mortalität dagegen international zwischen 1,2% (endovaskuläres Vorgehen) und 4,6% (offene Operation). Für Deutschland werden 1,3% bzw. 3,6% angegeben.

Der IQWiG-Bericht bezieht sich im Wesentlichen auf vier randomisierte Studien, die ihre Teilnehmer in den 90er Jahren des vorigen Jahrhunderts rekrutiert hatten, nämlich die Western Australia-Studie, die dänische Viborg-Studie sowie die beiden britischen Studien MASS und Chichester. Insgesamt wurden rund 137.000 Probanden randomisiert. Drei der vier Studien haben nur Männer rekrutiert. Lediglich in der Chichester-Studie waren knapp zwei von drei Studienteilnehmern Frauen, woraus sich ein Gesamtanteil von nur 6,8% Frauen errechnete.

Schon zum ersten Auswertungszeitpunkt 4 bis 5 Jahre nach dem Screening hat sich in der IQWiG-Analyse eine signifikante Verringerung der BAA-bedingten Mortalität bei Männern gezeigt. Mehr als 10 Jahre nach dem Screening war dann auch die Gesamtmortalität bei Männern signifikant geringer. Dies ging einher mit einer signifikant geringeren Rupturhäufigkeit zu allen Auswertungszeitpunkten sowie einer signifikant geringeren Zahl an Notoperationen.

DEGUM: Auch Frauen sterben am BAA

In Summe gibt das Institut auf Basis der drei qualitativ hochwertigeren Studien MASS, Viborg und Chichester eine „Number Needed to Screen“ von 210 an, um in 13 bis 15 Jahren einen BAA-bedingten Todesfall zu verhindern. Für Tod jeglicher Ursache liegt die Number Needed to Screen demnach bei 138. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass die Zahl in der Realität geringer sein könnte, da es Hinweise darauf gebe, dass die Prävalenz des BAA in Europa seit den 90er Jahren gesunken ist, möglicherweise weil weniger geraucht wird.

Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) äußert an dem IQWiG-Bericht sowohl Lob als auch Kritik. Das klare Votum für ein Screening wird grundsätzlich begrüßt. Dass Frauen ausgenommen werden sollen, sei allerdings ein Fehler. Und auch die pauschale Altersgrenze von 65 Jahren betrachtet die DEGUM als ungeeignet.

Was die Evidenzlage angeht, widerspricht die Gesellschaft dem IQWiG nicht. Woran sich die DEGUM stört, ist die daraus abgeleitete restriktive Empfehlung. Über Frauen gebe es nur deswegen sehr viel weniger Daten, weil sie sehr viel seltener von BAA betroffen seien, so Dr. Clemens Fahrig, der Sprecher des DEGUM-Arbeitskreises „Vaskulärer Ultraschall“. Das heiße aber nicht, dass sie nicht von einer Vorsorge profitierten. Im Jahr 2013 waren in Deutschland Fahrig zufolge 2.000 von 13.700 Patienten, die wegen eines BAA ins Krankenhaus kamen, weiblich.

Mit Blick auf die vom IQWiG empfohlene Altersgrenze für ein Screening von 65 Jahren macht Fahrig darauf aufmerksam, dass es Risikopatienten gebe, bei denen sich ein BAA typischerweise deutlich früher entwickele. Dazu gehören neben Rauchern vor allem Patienten mit Bluthochdruck, mit Fettstoffwechselstörungen und mit Diabetes mellitus. Hier plädiert die DEGUM für ein Ultraschall-Screening ab 55 Jahren.