Onlineartikel 08.05.2014

Beziehung zwischen Implantationsvolumina und Akutkomplikationen

 Die Implantation von Schrittmachern unterliegt in Deutschland strengen Qualitätskontrollen. Eine aktuelle Datenauswertung verdeutlicht den Zusammenhang zwischen Implantationsvolumina und Akutkomplikationen.

Die Teilnahme an Verfahren zur Qualitätssicherung ist für alle deutschen Zentren, die Herzschrittmacher implantieren verpflichtend, die Datenvollständigkeit liegt bei 95 Prozent. Es gibt inzwischen eine große Menge an „real life“ Daten, deren Auswertung Professor Bernd Nowak, Cardiologisches Centrum Bethanien (CCB) Frankfurt/Main, im Rahmen der DGK- Frühjahrstagung in Mannheim vorstellte.

Zwischen 2007 und 2012 wurden in Deutschland 426.000 primäre Schrittmacherimplantationen durchgeführt, davon etwa 2 Drittel Zweikammersysteme und 1 Drittel Einkammersysteme.

Daten aus 1226 Kliniken

Die Patienten waren im Mittel 75 Jahre alt, was typisch für diesen Eingriffe ist, und jeweils etwa zur Hälfte Männer und Frauen. Daten von insgesamt 1226 Kliniken, die in diesem Zeitraum mindestens 1 Jahr lang an der Erfassung beteiligt waren, wurden nach Anzahl der durchgeführten Implantationen in Quintilen eingeteilt.

Im kleinsten Quintil gab es jährlich 1 bis 50 Implantationen (im Mittel 24) im größten waren es mit durchschnittlich 281 mehr als zehn Mal so viele. Mit zunehmenden Implantationsvolumina der Kliniken stieg auch der Anteil der implantierten Zweikammersysteme an (von 67,8 auf 76,6 Prozent). Kliniken mit dem größeren Implantationsvolumen implantieren demnach auch die etwas komplexeren Systeme, so Nowak.

Kürzere Eingriffsdauer bei höheren Implantationsvolumina

Auch prozedurale Parameter wie OP-Dauer und Durchleuchtungszeiten wurden untersucht. Bei Ein- wie auch bei Zweikammersystemen war in Kliniken mit höheren Implantationszahlen eine deutliche Verkürzung der Eingriffsdauer nachweisbar, die bei Zweikammersystemen nahezu 15 Minuten betrug.

Ähnliches zeigte sich bei den Durchleuchtungszeiten, die für Einkammersysteme zwar in allen Quintilen bei rund 3 Minuten lag, sich für Zweikammersysteme aber bei hohen Implantationsvolumina um nahezu eine Minute verkürzten.

Insgesamt 4246 chirurgische Frühkomplikationen traten während des initialen stationären Aufenthaltes auf, was also bei nur 0,99 Prozent der Implantationen der Fall war.

Am häufigsten war dabei mit 0,44 Prozent der Pneumothorax, was laut Nowak in Zusammenhang mit der Subclavia-Punktion zu sehen ist. An zweiter Stelle lagen Hämatome (0,31 Prozent)  gefolgt von Perikarderguss (0,16 Prozent),  Hämatothorax (0,05 Prozent) und Infektionen (0,05 Prozent). Infektionen sind in der Regel späte Ereignisse, sie spielen in der akuten Phase keine große Rolle.

Mehr Komplikationen bei niedrigen Volumina

Nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und ASA-Klassifikation ergaben sich im unteren Quintil hochsignifikant mehr Zwischenfälle als in Zentren mit hohen Implantationszahlen. Nowak betonte aber, dass daraus nicht der Schluss zu ziehen sei, in Häusern mit niedrigen Implantationszahlen träten besonders viele Komplikationen auf, sondern dass eine breite Streuung der Fälle zu statistischen Ausreißern führen kann.

Betrachtet man die aufgetretenen chirurgischen Komplikationen einzeln, so zeigen die Daten z.B. keinen Zusammenhang zwischen Implantationshäufigkeit und hämorrhagischen Perikardergüssen. Bei Hämatomen dagegen besteht ein klarer Zusammenhang, ihre Zahl sinkt von 0.58 auf 0,21 Prozent zugunsten von Häusern mit hohen Implantationszahlen. Beim Pneumothorax ist ein diesbezüglicher Zusammenhang nur schwer zu erkennen.

Eine zweite wichtige Frühkomplikation ist die Sondendislokation (insgesamt 7772 Fälle), die im Langzeitverlauf noch problematischer wird, denn viele Elektroden dislozieren später und das wird oft erst bei der Nachkontrolle entdeckt.

Auch hier besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Implantationsvolumen und der Häufigkeit der frühen Elektrodendislokation, nämlich abnehmende Dislokationszahlen in Zentren mit mehr Implantationen.

Im Zusammenhang mit der Wahl des venösen Zugangs ergab sich ein deutlicher Anstieg von frühen chirurgischen Komplikationen bei Subclavia- vs. Cephalica- Punktionen, während Sondendislokationen überraschenderweise beim Subclavia-Zugang seltener wurden. Der Grund dafür ist nicht bekannt.

Limitationen der Datenanalyse

Nowak räumte bei den vorliegenden Daten auch Limitationen ein: Ein generelles Problem der Qualitätssicherung sei die fehlende Nachverfolgung der Patienten. So sind 60 Prozent der Patienten die revidiert werden dazu nicht in der gleichen Klinik, die die Implantation vorgenommen hat. Es wird aber daran gearbeitet, Langzeit-Follow-ups in die Qualitätssicherung zu implementieren.

Außerdem kann momentan nicht zwischen Abteilung oder Operateur und dessen Erfahrung differenziert werden, Kliniken werden immer als Ganzes dargestellt. Auch sektorenübergreifende Daten liegen nicht vor, das heißt es werden ausschließlich stationäre Schrittmacherimplantationen, nicht jedoch ambulante erfasst und es gibt keine formale Auditierung der Daten.

Ein Fazit

Nowaks Fazit: “Volume-Outcome“-Effekte lassen sich klar nachweisen, sowohl für prozedurale Parameter wie OP-Dauer und Durchleuchtungszeit, wie auch für frühe chirurgische Komplikationen und Sondendislokationen. Die Subclavia-Punktion spielt eine wichtige Rolle bei erhöhten Komplikationszahlen.

„Aber man darf nicht vergessen, dass Zusammenhang nicht unbedingt Kausalität bedeutet: Es gibt natürlich auch viele Häuser mit niedrigen Implantationszahlen, die trotzdem eine sehr gute Qualität erbringen können“, betonte Nowak.

Literatur

  80. Jahrestagung der DGK in Mannheim, 26. April 2014, Vortrag in der Hotline Session III – Late breaking trials „Implantationsvolumen und Komplikationen der Herzschrittmacherimplantation“, von Bernd Nowak, Frankfurt/M.

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