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09.10.2017 | Onlineartikel

Mit kombinierter Bildgebung auf der Spur eines iatrogenen Vorhofseptumdefektes

Eine rechtsführende kardiale Dekompensation nach transseptaler Punktion rief bildgebende Verfahren auf den Plan: Im Kardio-MRT zeigen sich frühzeitig Rechtsherzbelastungen und die ergänzende Quantifizierung im TEE liefert per 3-D-Rekonstruktion die exakte iASD-Anatomie.

Eine 83-jährige Patientin stellte sich mit progredienter Belastungsdyspnoe gemäß NYHA III und  Unterschenkelödemen im Rahmen einer kardialen Dekompensation unklarer Genese in unserer Notaufnahme vor. In der Vorgeschichte hatte die Patientin vor zwei Jahren aufgrund einer hochgradigen primären Mitralklappeninsuffizienz, nach Entscheidung im Herzteam bei hohem operativen Risiko, eine interventionelle Versorgung des Vitiums mittels Mitra-Clip-Verfahren erhalten. 

Echokardiografisch zeigte sich aktuell in der Notaufnahme eine deutlich eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion sowie eine hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz, ein erhöhter systolischer pulmonalarterieller Druck (PAsys) von 60 mmHg, eine dilatierte, nicht atemmodulierte Vena cava inferior sowie ein iatrogener Vorhofseptumdefekt (iASD). In der Vorgeschichte der Patientin waren bereits ein residueller iASD sowie eine konsekutive Dilatation des rechten Vorhofes vier Monate nach der MitraClip-Intervention festgestellt worden.

Zu diesem Zeitpunkt gab es jedoch nach aktuellen Leitlinien keine Indikation zum Verschluss (Abb. 1, Video 1; [1]). Eine erneute transösophageale Echokardiografie (TEE) zeigte jetzt im Vergleich zu der vor zwei Jahren angefertigten Untersuchung eine deutliche Zunahme des iASD. Das Kardio-MRT konnte zum einen morphologisch den iASD sowie zum anderen quantitativ einen Anstieg der Shuntfraktion (Links-Rechts-Shunt) mit einem Verhältnis des pulmonalen zum systemischen Fluss (Qp / Qs) von 1,3 auf 1,5 nachweisen (Abb. 2, Video 2).

Video 1: MRT-Sequenz



Video 2: MRT-Sequenz


Linksherzbelastung und Mitralklappenvitium

Als Grund für die Zunahme des iASD sahen wir am wahrscheinlichsten eine chronisch persistierende Linksherzbelastung durch eine begleitende paradoxe Low-flow-low-gradient-Aortenklappenstenose sowie das residuelle kombinierte leichtgradige Mitralklappenvitium an.

Interventioneller Versxhluss nach Differenzialdiagnostik

Auf der Basis der im Kardio-MRT - dem Goldstandard für die Beurteilung der Rechtsherzfunktion [2] - ermittelten Rechtsherzbelastungszeichen sowie dem im TEE – als Goldstandard für die ASD-Morphologie und Größe [1] – nachgewiesenen größenprogredienten Defekt, entschlossen wir uns unter Berücksichtigung der rezidivierenden Rechtsherzdekompensationen zu einem interventionellen iASD-Verschluss. Dieser konnte komplikationslos transkathetergestützt mittels 22 mm Amplatzer-Okkluder (ASO; St. Jude Medical, jetzt Abbott) durchgeführt werden (Abb. 3). 


Die Implantation eines MitraClips (MitraClip®, Abbott) ist heutzutage eine anerkannte Methode zur Behandlung der hochgradigen, symptomatischen Mitralklappeninsuffizienz bei inoperablen Patienten oder Patienten mit hohem operativem Risiko sowie bei sekundärer Genese (funktionelle Mitralklappeninsuffizienz) nach Ausschöpfung der medikamentösen Therapie [3]. Aufgrund der prozedurbedingten Punktion des interatrialen Septums wird ein iatrogener atrialer Septumdefekt geschaffen, der sich im Allgemeinen spontan wieder verschließt.

Risikofaktoren für eine iASD-Persistenz

Gewisse Komorbiditäten können indessen zu einer Persistenz des iASD mit Entwicklung eines hämodynamisch relevanten Vorhofshunts und einer dadurch bedingten kardialen Symptomatik führen. Als Risikofaktoren für die Ausbildung eines iASD wurden bislang ein erhöhter atrialer Druck durch eine residuale  Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofflimmern oder eine verlängerte Prozedurdauer in retrospektiven Analysen detektiert. Kommt es zu einer progredienten Symptomatik und Rechtsherzbelastung, stellt die Implantation eines ASD-Okkluders die Therapie der Wahl dar. 

Einsatz bildgebender Verfahren zur 3-D-Rekonstruktion

Das Kardio-MRT kann frühzeitig auf Rechtsherzbelastungen hinweisen sowie ebenfalls den iASD selbst quantifizieren. Wie in diesem Fall auch gezeigt werden konnte, sollte zur ergänzenden Quantifizierung die transösophageale Echokardiografie hinzugezogen werden. Hier kann in der 3-D-Rekonstruktion die exakte Anatomie des Defekts sowie die Shuntgröße ermittelt werden. Kombiniert mit der klinischen Ausprägung, evaluierbar durch Anamnese und körperliche Untersuchung, können diese zwei bildgebenden Verfahren komplementär und leitliniengerecht zur Diagnosestellung beitragen.

Nach erfolgreicher ASD-Okkluder-Implantation konnte eine Stabilisierung der Patientin erreicht werden. Bis dato waren keine erneuten Rehospitalisierungen mehr notwendig.

Autor:
Dr. med. Verena Veulemans, Dagmar Sötemann,
Universitätsklinikum Düsseldorf,
Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie,
Moorenstr. 5,
40225 Düsseldorf,
verena.veulemanns@med.uni-duesseldorf.de

Literatur:

  1. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J. 2010;31(23):2915–2957
  2. Achenbach S, Barkhausen J, Beer M et al. Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Computertomographie und Magnetresonanztomographie. Kardiologe 2012; 6:105–125
  3. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017 Aug 26. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391