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11.01.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Koronare Herzerkrankung

Bioresorbierbare Scaffolds: Metaanalyse findet erhöhtes Thromboserisiko

Autor:
Prof. Dr. Holger Eggebrecht

Das Konzept einer temporären Gefäßschienung nach Koronarangioplastie unter Vermeidung eines permanenten Metallimplantats ist bestechend. Eine nun publizierte Metaanalyse nährt Zweifel an der Sicherheit der bioresorbierbaren Scaffolds.

Eine Stentthrombose ist kein Kavaliersdelikt. Erinnern wir uns zurück an den „ESC Firestorm“ 2006. Zwei unabhängig von einander durchgeführte Metaanalysen brachten die kardiologische Welt in Aufruhr: Nach Implantation von drug-eluting Stents (DES) der ersten Generation wurde eine vermehrte Sterblichkeit sowie eine erhöhte Rate an Herzinfarkten im Vergleich zu unbeschichteten Metallstents gefunden.

Dies wurde in Zusammenhang mit späten Stentthrombosen nach DES-Implantation gebracht. In einer Reihe von darauffolgenden Metaanalysen konnten die Zweifel an der Sicherheit der DES widerlegt werden. Mit der Verwendung von DES der neuesten Generation ist die Stentthrombose im klinischen Alltag praktisch kaum oder nur noch sehr selten ein Problem (deutlich unter 1%).

Als „4. Revolution“ gefeiert

Die Einführung der bioresorbierbaren Scaffolds wurde als „4. Revolution“ der interventionellen Kardiologie gefeiert. Das Konzept ist in der Tat bestechend. Der Scaffold sichert den akuten Lumengewinn der Koronarangioplastie und löst sich selbständig auf, wenn die durch die Ballondilatation verursachte Gefäßverletzung abgeheilt ist. Die permanente Implantation eines Metallstents wird vermieden, mit Vorteilen für zukünftige Interventionen durch PCI oder Bypass, vor allem aber für die Vasomotion der Koronararterie. Die in der ABSORB II-Studie beobachtete Verbesserung der Angina pectoris Symptomatik nach Scaffold-Implantation im Vergleich zu DES hat sich allerdings in der kürzlich vorgestellten ABSORB III-Studie nicht bestätigt.

Ausgestattet mit positiven Studienergebnissen in allerdings kleinen Patientenkollektiven wurde die Scaffold-Implantation 2013 flächendeckend in Deutschland eingeführt, ohne dass Empfehlungen zur Patientenauswahl oder Implantationstechnik vorlagen. Das GHOST-EU Register (1.189 Patienten, 1.731 Absorb BVS) machte im Juli 2014 dann erstmals auf das Problem der Scaffoldthrombose aufmerksam (1). Nach 30 Tagen lag die Rate an Scaffoldthrombosen bei 1,5%, nach 6 Monaten bei 2,1% (1). Die Mehrzahl der Scaffoldthrombosen (70%) trat in den ersten 30 Tagen nach BVS-PCI auf. Etwa 60% der Scaffoldthrombosen manifestierten sich als akutes Koronarsyndrom, 9% als STEMI. Zum Zeitpunkt der Scaffoldthrombose standen 20 von 23 Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung (1).

Metaanalyse auf Basis von sechs Studien

PD Dr. Salvatore Cassese und Kollegen (2) vom Deutschen Herzzentrum München haben nun im „Lancet“ eine Metaanalyse der bislang vorliegenden, prospektiv-randomisierten Studien zum Poly-L-Laktid (PLLA) basierten, Everolimus-eluierenden Scaffold veröffentlicht, die zu ähnlichen Ergebnissen kommt. In die Analyse wurden sechs Studien eingeschlossen. Insgesamt wurden 3738 Patienten nach PCI mit einem Everolimus-beschichteten BVS (n=2337) bzw. metallischem DES der neuesten Generation (n=1401) über einen medianen Zeitraum von 12 Monaten ausgewertet (2). Der Großteil der Patienten (n=2008) stammte aus der U.S. amerikanischen Zulassungsstudie ABSORB III.

Scaffoldthrombose-Rate bei 1,3%

Bei fast allen Patienten wurde im Rahmen der BVS-PCI (98%) bzw. DES-PCI (95%) vordilatiert. Eine Postdilatation erfolgte dagegen in beiden Gruppen seltener (BVS- 64%; DES- 52%).
Die Scaffoldthrombose-Rate betrug 1,3% und war, im Vergleich zur DES-Thromboserate von 0,5%, absolut gesehen, moderat erhöht (2). Relativ gesehen war die Thromboserate nach BVS-PCI aber doppelt so hoch (odds ratio = 1,99) und auch statistisch bedeutsam (p=0.05).

Das höchste Risiko für eine Scaffoldthrombose wurde in den ersten 30 Tagen nach Implantation beobachtet; in diesem Zeitraum war die Scaffoldthrombose-Rate sogar dreifach höher als die DES-Thrombose (odds ratio = 3,11; p=0.02).

Kein Unterschied bei klinisch bedeutsamen Re-Stenosen

Die Rate an klinisch bedeutsamen Re-Stenosen („target lesion revascularisation“) nach PCI war mit 3% gering und nicht unterschiedlich zwischen BVS und DES, ebenso wie die Rate an „target lesion failure“. Das angiographische Langzeitergebnis („late lumen loss“-LLL) 10,5 Monate nach BVS-Implantation war dagegen aber signifikant schlechter als nach DES-PCI (Unterschied LLL: +0,08 gegenüber DES, p<0.0001).

Die Sterblichkeit innerhalb von 12 Monaten war in beiden Gruppen nicht unterschiedlich (odds ratio = 0,95). Myokardinfarkte waren in der mit BVS behandelten Patientengruppe um ca. ein Drittel erhöht, wobei dies aber statistisch nicht signifikant war (odds ratio = 1,36; p=0,06) (2).

Die Metaanalyse von Cassese und Kollegen zeigt, dass der bioresorbierbare, medikamentenbeschichtete Scaffold dem mit dem gleichen Medikament beschichteten metallischen DES in den vorliegenden randomisierten Studien in keinem der untersuchten Endpunkte überlegen ist. Das angiographische Langzeit-Ergebnis ist dem DES sogar unterlegen.

Trotz dualer Thrombozytenaggregationshemmung ist das Risiko für Scaffoldthrombosen insbesondere in den ersten 30 Tagen nach PCI um das Dreifache erhöht.

Grund im suboptimalen Implantationsergebnis?

Angesichts des Auftretens kurz nach der BVS-PCI vermutet eine Expertengruppe um Prof. Holger Nef, Universitätsklinikum Gießen, dass ein suboptimales Implantationsergebnis wesentlichen Anteil am Auftreten der Scaffoldthrombosen hat. Die Kollegen haben daher detaillierte Empfehlungen zur Implantation von bioresorbierbaren Scaffolds formuliert (3).

Im Fokus steht dabei die Auswahl der für einen BVS geeigneten Läsion. Die Stenose sollte nicht zu verkalkt/rigide sein, nicht im Bereich einer Bifurkation oder ostial liegen. Der Referenz-Gefäßdurchmesser sollte nicht <2,25mm bzw. >4mm sein. Eine sorgfältige Läsionsvorbereitung durch non-kompliente Ballons bzw. sog. „Scoring“- oder „Cutting“-Ballons ist erforderlich. Sollte keine komplette Ballonentfaltung in der Stenose erreicht werden können, bzw. die Läsion trotz ausgiebiger Vorbereitung noch eine Residualstenose > 40% aufweisen, sollte auf eine BVS-Implantation verzichtet werden und stattdessen ein konventioneller DES verwendet werden.

Die Größenauswahl des Scaffolds erfolgt anhand des proximalen Referenzdurchmessers werden, eine Unterdimensionierung muss eventuell durch Einsatz intravaskulärer Bildgebung vermieden werden. Nach BVS-Implantation ist eine Postdilatation mit einem NC-Ballon Pflicht (Ballongröße 1:1 zum Stentballon oder max. 0,5 mm größer) (3).

Noch Fragen zur antithrombozytären Nachbehandlung

Die Thrombozytenaggregationshemmung nach Scaffold-Implantation wird bislang nicht einheitlich gehandhabt. In der Metaanalyse von Cassese lag die Compliance der dualen Aggregationshemmung bei >80% (2). Nef und Kollegen empfehlen eine duale Aggregationshemmung für 12 Monate (3). Ob eine generelle Verwendung der neueren, potenteren Substanzen Prasugrel bzw. Ticagrelor Vorteile gegenüber Clopidogrel bietet, ist derzeit unklar.

Auch die optimale Dauer der Thrombozytenaggregationshemmung ist unklar. Ob die empfohlene Dauer von (nur) 12 Monaten ausreicht, wird durch eine zunehmende Zahl an Fallberichten über sehr späte Scaffoldthrombosen scheinbar in Frage stellt. Sorge machen dabei aber vor allem 2 Fallberichte: Karanasos und Kollegen (4) berichteten über einen 57-jährigen Patienten, bei dem 24 Monate nach BVS-Implantation und 4 Tage nach Absetzen der dualen Thrombozytenaggregationshemmung eine Scaffoldthrombose mit instabiler Angina pectoris auftrat.

Ähnlich gelagert ist der Fall, den Azalini und Kollegen (5) berichteten: Bei einer 81jährigen Patientin trat 14 Monate nach BVS-Implantation und 6 Tage nach Absetzen von Clopidogrel eine Scaffoldthrombose mit NSTEMI auf.

Scaffold-Konzept nicht generell in Frage gestellt

Muss jetzt der Einsatz der bioresorbierbaren Scaffolds generell in Frage gestellt werden? Dies sicherlich nicht! Die Limitationen der Metaanalyse von Cassese und Kollegen müssen bedacht werden: Keine einzelne der randomisierten Studien für sich genommen hat ein signifikant erhöhtes Scaffoldthrombose-Risiko gegenüber DES ergeben. Zudem ist die Metaanalyse durch die hohe Zahl der eingeschlossen Patienten ganz überwiegend von den Ergebnissen der ABSORB III-Studie beeinflusst. Dennoch: Der Einsatz der Poly-L-Laktid (PLLA) basierten, bioresorbierbaren Scaffolds muss kritisch bedacht werden. Nicht jede Läsion / jeder Patient eignet sich für einen Scaffold.

Mit der PCI unter Verwendung von DES steht eine bestens standardisierte und etablierte wie auch wissenschaftlich belegte Therapie zur Verfügung. Daher bleibt die DES-PCI derzeit die Methode der Wahl für den Großteil unserer Patienten. Denn eins konnten weder die randomisierten Studien noch die Metaanalyse zeigen: Eine Überlegenheit der Scaffolds gegenüber den DES. Weitere technologische Entwicklungen, eine kritische Patienten-/Läsionsauswahl sowie Verbesserungen in der Implantationstechnik werden dazu führen, dass diese vielversprechende Therapie in Zukunft eine größere Rolle spielen wird.

Unser Gastautor, Professor Dr. Holger Eggebrecht, ist als Kardiologe am Cardioangiologischen Centrum Bethanien (CCB) in Frankfurt am Main tätig.

 

Literatur

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