Onlineartikel 13.10.2015

Bioresorbierbarer Koronarstent beweist seine „Nichtunterlegenheit“

Theoretisch ist das Konzept der bioresorbierbaren koronaren Stents überzeugend – doch wie stehen die sich im Körper langsam auflösenden „Gefäßgerüste“ im Vergleich mit den derzeit besten Metallstents praktisch da? Auskunft darüber geben mehrere neue Studien, die übereinstimmend „Nichtunterlegenheit“ dokumentieren.

Sich innerhalb von zwei bis drei Jahren komplett auflösende „Gefäßgerüste“ sind dafür gedacht, Koronarstenosen zu beseitigen, ohne ein Metallimplantat lebenslang als „Gefäßkäfig“ im Körper zu hinterlassen. Dadurch könnte die nur für eine befristete Zeit mechanische gestützte Koronararterie, befreit von Fixierung durch ein Drahtgeflecht, unter anderem ihre natürliche vasomotorische Funktion im behandelten Gefäßsegment wieder zurückgewinnen.

Die nach Erfüllung ihrer befristeten Stützfunktion wieder verschwindenden Stents werden ob ihres besonderen Charakters in Abgrenzung von herkömmlichen Stents heute als bioresorbierbare „Gefäßgerüste“ oder Scaffolds (bioresorbable vascular scaffolds, BVS) bezeichnet.

Seit Ende 2012 ist das erste BVS-System in Deutschland verfügbar. Es handelt sich um das den Absorb-System des Herstellers Abbott Vascular, das ein Grundgerüst und eine den antiproliferativen Wirkstoff Everolimus freisetzende Polymer-Beschichtung aus Polylaktat (vielkettige Milchsäure) besitzt.

Für das Absorb-System liegen inzwischen die meisten Erfahrungen aus klinischen Studien vor. Drei neue, beim Kongress Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) in Francisco präsentierte Studien aus dem ABSORB-Programm präzisieren nun das Bild vom klinischen Stellenwert dieses BVS-Systems.

Mehr als 2.000 Patienten in ABSORB-III

Den Auftakt machte die von Dr. Dean Kereiakis aus Cincinnati vorgestellte ABSORB-III-Studie. Für diese Studie, die eine Datengrundlage für die Marktzulassung in den USA schaffen soll, sind 2.008 KHK-Patienten mit dokumentierter Myokardischämie rekrutiert worden. Sie wurden nach Randomisierung auf zwei Gruppen im Verhältnis 2:1 entweder mit dem Absorb-BVS oder einem modernen Drug-eluting Stent (der ebenfalls Everolimus freisetzende Xience-Stent als „best-in-class“-Device) behandelt.

Primärer Studienendpunkt war sogenanntes „Zielläsion-Versagen“ nach einem Jahr, womit das Auftreten von Ereignissen wie Herztod, Herzinfarkt oder erneute Zielläsion-Revaskularisation gemeint ist. Hauptziel war der Nachweis der „Nichtunterlegenheit“ des bioresorbierbaren Scaffolds bezüglich dieses Endpunktes.

Ereignisraten nicht signifikant unterschiedlich

Wie Kereiakis berichtete, lagen die Raten für den kombinierten Endpunkt nach einem Jahr bei 7,8 Prozent (Absorb-BVS) und 6,1 Prozent (Xience-Stent). Der absolute Unterschied um 1,7 Prozentpunkte liegt innerhalb der für „Nichtunterlegenheit“ relativ großzügig definierten Äquivalenzgrenzen (4,5 Prozentpunkte). Demnach waren beide Gefäßstützen praktisch gleich gut. Eine Überlegenheit der Absorb-BVS, die im Übrigen nach so kurzer Zeit wohl auch nicht zu erwarten war, konnte hingegen statistisch nicht verifiziert werden.

Auch für die Einzelendpunkte Herztod (0,6 versus 0,1 Prozent), Myokardinfarkt im Zielgefäß (6,0 versus 4,6 Prozent) und erneute Revaskularisation (3,0 versus 2,5 Prozent) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede – wenngleich die Ergebnisse zumindest numerisch stets zugunsten des Xience-Stents sprachen.

Eine Device-Thrombose (Scaffold- bzw. Stentthrombose) wurde innerhalb eines Jahres bei 1,5 Prozent (Absorb-BVS) und 0,7 Prozent (Xience) aller Patienten beobachtet. Auch dieser Unterschied ist nicht signifikant.

ABSORB-China mit angiografischem Endpunkt

Unmittelbar auf ABSORB-III folgte in der ersten „Late-breaking Clinical Trial“-Sitzung beim TCT-Kongress die Präsentation von ABSORB-China. Auch in dieser Studie ging es bei 480 in China rekrutierten KHK-Patienten mit einer oder zwei zu behandelnden Koronarstenosen um den Vergleich von Absorb-BVS und Xience-Stent.

Primäres Vergleichskriterium in dieser deutlich kleineren Studie war ein angiografischer Erfolgsparameter, nämlich der späte Lumenverlust (late lumen loss) im behandelten Koronarsegment nach einem Jahr. Mit 0,19 mm (Absorb) und 0,13 mm (Xience) Lumenabnahme schnitt auch hier der Drug-eluting Stent numerisch etwas besser ab, jedoch erwies sich dieser Unterschied ebenfalls als nicht signifikant. Die „Nichtunterlegenheit“ des Scaffolds bestätigte sich auch in diesem Vergleich.

Klinische 2-Jahres-Daten der ABSORB-II-Studie

Auch die noch laufende ABSORB-II-Studie hat den direkten Vergleich des Absorb-Systems mit dem Xience-Stent zum Ziel. Sie ist auf drei Jahre angelegt. Beim TCT-Kongress 2014 hatte Studienleiter Prof. Patrick Serruys aus Rotterdam die 1-Jahres-Ergebnisse vorgestellt. In diesem Jahr war Dr. Bernard Chevalier aus Massy, Frankreich, mit den 2-Jahres-Ergebnissen an der Reihe.

In die Ende 2011 gestartete Studie sind 501 KHK-Patienten mit maximal zwei Koronarläsionen und dokumentierten Myokardischämien aufgenommen worden. Nach einem Jahr lagen die Raten für „patientenorientierte“ klinische Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisationen) bei 7,3 Prozent (Absorb-System) und 9,1 Prozent (Xience-Metallstent) und nach zwei Jahren bei 11,6 Prozent respektive 12,8 Prozent, berichtete Chevalier.

Bei den als „devicebezogen“ klassifizierten Ereignissen („target-lesion failure“: Herztod, Myokardinfarkt im Zielgefäß, Revaskularisation im Bereich der Zielläsion) betrugen die Raten 4,8 Prozent (Absorb-System) und 3,0 Prozent (Xience) nach einem Jahr und 7,0 Prozent respektive 3,0 Prozent nach zwei Jahren. Alle Unterschiede waren nicht signifikant.

Allerdings wurde ABSORB-II nicht dafür konzipiert, Unterschiede in der Häufigkeit von klinischen Ereignissen aufdecken zu können, räumte Chevalier ein. Auch sei die Analyse der 2-Jahres-Daten nicht von vornherein geplant gewesen. Die vorgestellten Ergebnisse seien deshalb nur „hypothesengenerierend“ und bedürften der Überprüfung in größeren Studien wie ABSORB-III.

Literatur

Plenary Session VI: Late-Breaking Clinical Trial I beim Kongress TCT 2015 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), 11. – 15. Oktober 2015, San Francisco

Plenary Session VII. First Report Investigations 1 beim Kongress TCT 2015 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), 11. – 15. Oktober 2015, San Francisco

Ellis SG et al. Everolimus-Eluting Bioresorbable Scaffolds for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2015 Oct 12. doi: 10.1056/NEJMoa1509038