Onlineartikel 25.03.2015

Bivalirudin versus UFH – nicht überlegen, aber mit Vorteilen

In der antithrombotischen Therapie bei akutem Koronarsyndrom war Bivalirudin in der MATRIX-Studie unfraktioniertem Heparin (UFH) nicht überlegen. Gewisse Vorteile waren bei näherem Hinsehen dennoch zu erkennen.

Über den Stellenwert von Bivalirudin in der Akutbehandlung von Patienten mit Myokardinfarkt hat es in jüngster Zeit heiße Diskussionen gegeben. Entzündet hatte sich die Kontroverse vor allem an den Ergebnissen der HEAT-PPCI-Studie, welche eine signifikante klinische Unterlegenheit von Bivalirudin im Vergleich zu UFH suggerierten. Viele Experten wollten dieses Ergebnis mit Hinweis auf methodische Limitierungen dieser Studie – sie ist relativ klein und wurde nur an einem einzigen Zentrum durchgeführt – nicht für bare Münze nehmen.

In der beim ACC-Kongress präsentierten MATRIX-Studie sind beide antithrombotischen Regime bei 7.213 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (NSTEMI, STEMI) erneut verglichen worden. In dieser Studie sind die Patienten primär auf zwei Gruppen mit unterschiedlichem Zugangsweg für den Herzkatheter – transradial versus transfemoral – randomisiert worden. Danach erfolgte im zweiten Schritt die Zuteilung zur Behandlung mit Bivalirudin oder UFH. Im UFH-Arm erhielt rund ein Viertel aller Patienten zusätzlich eine Behandlung mit GP-IIb/IIIa-Antagonisten.

Kein Unterschied bei den kombinierten Endpunkten …

Nach 30 Tagen waren die Gesamtraten der Ereignisse Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall (MACE : Major Adverse Cardiac Events) mit 10,3 Prozent (Bivalirudin) und 10,9 Prozent (UFH) nicht signifikant unterschiedlich, berichtete Studienleiter Dr. Marco Valgimigli aus Rotterdam.

Wurden zusätzlich zu diesen Ereignissen auch noch Blutungen als Endpunkte berücksichtigt (NACE: Net Adverse Clinical Events), kam man auf Ereignisraten von 11,2 Prozent (Bivalirudin) und 12,4 Prozent (UFH), die sich ebenfalls nicht signifikant unterschieden. Streng genommen ist somit dieser Teil der MATRIX-Studie, der den Nachweis der Überlegenheit von Bivalirudin erbringen sollte, negativ ausgegangen.

… aber signifikant weniger Todesfälle und Blutungen

Ein erfreulicheres Bild bietet sich Befürworter von Bivalirudin hingegen bei der separaten Analyse von einzelnen Komponenten der kombinierten Endpunkte. Denn sowohl bei der Gesamtmortalität (1,7 versus 2,3 Prozent) als auch bei schweren Blutungen (1,4 versus 2,5 Prozent) sprachen die Ergebnisse zugunsten von Bivalirudin - bei jeweils signifikantem Unterschied.

Erklärungsbedürftig ist dann aber, warum trotz signifikanter Unterschiede bei Todesfällen und Blutungen die Raten für die kombinierten Endpunkte MACE und NACE nicht unterschiedlich waren. Studienleiter Valgimigli sieht den Grund dafür in der Tatsache, dass der Anteil der Ereignisse Tod und schwere Blutungen in den kombinierten Endpunkten MACE und NACE jeweils relativ gering war. Hier überwogen klar die Herzinfarkte als häufigste Ereignisse mit einer Inzidenz von über 8 Prozent. Und bei der Herzinfarktrate bestand eben kein Unterschied zwischen Bivalirudin- und UFH-Arm – was die signifikanten Unterschiede bei der Mortalitäts- und Blutungsrate in den kombinierten Endpunkten wohl zum Verschwinden brachte.

Literatur

American College of Cardiology, 64. Jahreskongress, 14.-16.3.2015, San Diego

Valgimigli M. Bivalirudin Infusion Compared to Unfractionated Heparin in Patients with Acute Coronary Syndromes Undergoing Invasive Management: Results from the Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of Angiox (matrix) Anti-thrombin Program; vorgestellt am 16. März 2015