Nachrichten 06.11.2020

Junge Frau erleidet Synkope nach Überdosis eines Durchfallmittels

Eine 27-Jährige, ehemals heroinabhängige Frau wird plötzlich ohnmächtig. Drogen hat sie nicht genommen, stattdessen aber hunderte Tabletten eines Medikamentes, was eigentlich bei Durchfallerkrankungen verwendet wird.

Ein Medikamentenmissbrauch kann auch bei frei verkäuflichen Arzneimitteln lebensbedrohliche Folgen haben, wie der folgende Fall deutlich macht.

Eine 27-jährige Frau kommt in die Notaufnahme ins Medical Center der Universität von Mississippi in Jackson. Sie sei vor dem Spaziergang mit ihrem Hund plötzlich umgekippt. In den letzten Tagen hätte sie ab und zu Schwindelgefühle gehabt, ansonsten aber keine Beschwerden, weder Brustschmerzen noch Atemnot. Auffallend an der Anamnese der jungen Frau ist die zurückliegende Heroinabhängigkeit. Sie verneint allerdings, illegale Drogen oder neue Medikamente eingenommen zu haben.

Keine Drogen im Urin

Die Erstuntersuchung ergibt normale Vitalzeichen und keine auffälligen körperlichen Veränderungen. Die Blutwerte einschließlich Troponin sind ebenfalls unauffällig. Im initialen EKG ist eine 50-sekündige polymorphe ventrikuläre Tachykardie zu sehen.

Die behandelten Ärzte nehmen eine umfassende Diagnostik inkl. Echo, CT-Angiografie der Lunge und CT des Kopfes vor – und finden nichts. Schließlich entscheiden sich die Kardiologen um Dr. Catherine Lowe für eine Koronarangiografie, allerdings bleibt auch die invasive Diagnostik ohne Befund. Eine toxikologische Untersuchung des Urins fällt ebenfalls negativ aus.

QT-Verlängerung macht Ärzte stutzig

Bei genauerem Blick auf das EKG fällt den US-Ärzten eine Sinusbradykardie mit verbreiterter diffuser T-Wellen-Negativierung und einem verlängerten QT-Intervall (QTc: 620 ms) auf. Letzteres macht Lowe und Kollegen stutzig: Könnte es sein, dass die Frau trotz ihrer anfänglichen Verneinung ein Medikament eingenommen hat, welches QT-verlängernd wirkt? Schnell kommt den Ärzten in diesem Kontext Loperamid in den Sinn.

Therapeutisch wird Loperamid bekanntlich zur symptomatischen Behandlung von Durchfallerkrankungen eingesetzt und ist bei Einhaltung der empfohlenen Dosierung auch gut verträglich.

Seit einigen Jahren kommt es allerdings gerade in den USA immer häufiger zur missbräuchlichen Anwendung. Da das über Opioidrezeptoren wirkende Durchfallmittel in sehr hohen Dosen Rauschzustände hervorrufen kann, wird es gegen Entzugserscheinungen und zur Euphorisierung absichtlich in extrem hohen Mengen eingenommen.

Die Folge einer solchen Überdosierung können lebensbedrohliche Rhythmusstörungen sein, wie eine Verlängerung des QT-Intervalls, Torsade de Pointes, ventrikuläre Arrhythmien, Synkopen bis hin zum Herzstillstand. Als Reaktion auf den zunehmenden Medikamentenmissbrauch hat die FDA im Jahr 2016 erstmals vor der Einnahme zu hoher Loperamid-Dosen gewarnt. Als Sicherheitsmaßnahme darf Loperamid in den USA seit September 2019 nur noch in Packungsgrößen bis max. 48 mg verkauft werden.  

Überdosierung mit 250 Tabletten

Auf wiederholte Nachfrage gibt die junge Patientin zu, 250 Tabletten à 2 mg Loperamid eingenommen zu haben. Sieben Tage nach der Einnahme liegen die Wirkstoffkonzentrationen bei 5,8 ng/ml (normal: 5,0 ng/ml), die Spiegel des Hauptmetaboliten N-Desmethyl-Loperamid sind mit 41 ng/ml deutlich erhöht  (normal: 5,0 ng/ml). Unter Beobachtung im Krankenhaus entwickelt die Frau keine weiteren Arrhythmien, das QTc-Intervall hat sich allmählich auf 481 ms verkürzt. Die Patientin wird entlassen und an eine psychiatrische Einrichtung zur Behandlung ihrer Drogenabhängigkeit überwiesen.

Drei Monate später kommt die junge Frau erneut in die Klinik von Lowe und Kollegen, die über den Fall im JAMA Cardiology berichten. Der Grund ist derselbe wie beim ersten Mal: Die Frau hatte eine Synkope, ihre Loperamid-Spiegel sind extrem erhöht. Erneut warnen die Ärzte die junge Frau vor den Folgen einer Überdosierung von Loperamid und übersenden sie an eine psychiatrische Einrichtung. Bis zum nächsten Kontrolltermin nach sechs Monaten bleibt die Patientin beschwerdefrei und verneint, in der Zeit Drogen oder Loperamid eingenommen zu haben.


Fazit für die Praxis:

  • Bei ehemals subtanzabhängigen Patienten, bei denen eine medikamenteninduzierte Verlängerung des QT-Intervalls festgestellt wird, sollte als Ursache u.a. an die Einnahme von Kokain, an eine Überdosis von Methadon und auch von Loperamid gedacht werden.
  • Häufig werden bei absichtlicher Einnahme übermäßiger Loperamid-Mengen laut Angaben der FDA weitere Substanzen eingenommen, welche die Absorption und Penetration von Loperamid durch die Blut-Hirn-Schranke steigern, dessen Metabolismus inhibieren oder die euphorischen Effekte steigern. 
  • Laut Fallberichten variiert die Überdosis von Loperamid, ab der Torsade de Pointes ausgelöst werden, stark: zwischen 60 und 800 mg täglich. Laut Fachinformation darf bei einer Selbstmedikation mit Loperamid eine Dosis von 12 mg pro Tag nicht überschritten werden. 
  • Neben Synkopen und ventrikulären Arrhythmien können Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation auf eine Überdosierung von Loperamid hindeuten. 
  • Die Erstbehandlung einer Loperamid-Intoxikation gestaltet sich den US-Ärzten zufolge so wie die einer erworbenen QT-Verlängerung: Instabile Patienten mit Torsade de Pointes (TdP) benötigen eine sofortige Defibrillation und Magnesium i.v.. Bei stabilen Patienten mit selbstterminierenden TdP kann als Supportivtherapie Magnesium i.v., die Korrektur von Elektrolytstörungen und die Behandlung der Bradykardie (z.B. Isoprenalin-Infusion, Vorhofstimulation) erforderlich sein. In mehreren Fallberichten ließ sich laut der Autoren die Kardiotoxizität bei Loperamid-Überdosierung durch Injektion einer Lipidemulsion aufheben, die Daten dazu seien aber limitiert. 
  • Antiarrhythmika mit QT-verlängernden Effekten sollten vermieden werden, inkl. Klasse IC- und Klasse III-Antiarrhythmika sowie Amiodaron.
  • Wird eine Loperamid-Intoxikation festgestellt, sollte eine mögliche Opioidabhängigkeit des Patienten überprüft werden, um weiterer solcher Ereignisse zu verhindern.

Literatur

Lowe CE et al. Syncope in a Young Woman. JAMA Cardiol. 2020 2020. DOI:10.1001/jamacardio.2020.5337

FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse, veröffentlicht am 06.07.2016 

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