Onlineartikel 14.04.2015

Bypass-OP: „Fernkonditionierung“ enttäuscht erneut

Die „ischämische Fernkonditionierung“ ist wohl doch keine geeignete Strategie, um KHK-Patienten zu helfen, eine koronare Bypass-Operation besser zu überstehen. Deutsche Untersucher konnten in ihrer Studie die erhoffte kardioprotektive Wirkung dieses neuen Therapieansatzes nicht dokumentieren.

Das Konzept der „ischämischen Fern(prä)konditionierung“ (remote ischemic preconditioning, RIPC) des Herzens basiert auf der Beobachtung, dass eine vorübergehende Minderdurchblutung oder Ischämie in einem bestimmten Organ (etwa im Skelettmuskel) dazu beitragen kann, dass andere Organe (etwa das Herz) spätere Ischämien besser überstehen. Eine solche Fernpräkonditionierung kann durch Induktion kurzer Ischämie-Reperfusion-Zyklen herbeigeführt werden, indem eine Blutdruckmanschette am Oberarm der Patienten wiederholt aufgeblasen wird.

Die Hoffnung bestand, mit dieser einfachen Strategie unter anderem im Fall einer Herzoperation mit dem Eingriff einhergehende Schädigungen durch Ischämie und Reperfusion mindern zu können.

Kardioprotektion bei Bypass-Operation?

Das Konzept schien aufzugehen: So konnten in einigen – wenn auch nicht in allen – Studien in zumeist kleineren Kollektiven etwa anhand des Biomarkers Troponin protektive Effekte nachgewiesen werden.

Eine Forschergruppe um Prof. Gerd Heusch vom Universitätsklinikum Essen hat in einer Studie (Lancet 2013;382:597-604). sogar eine günstiger Wirkung der der herzfernen Konditionierung auf die Prognose beobachtet. In die Studie waren 329 für eine elektive Bypass-Operation vorgesehene KHK-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung aufgenommen worden.

Nach rund 1,5 Jahren wurde eine signifikant niedrigere Mortalität in der Gruppe mit Fernkonditionierung beobachtet (3 versus 11 Todesfälle). Die Gesamtzahl aller schwerwiegenden kardialen und zerebrovaskulären Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall) war ebenfalls signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (8 versus 23 Ereignisse).

RIPHeart-Studie spricht gegen prognostischen Nutzen

Einer deutsche Forschergruppe um Prof. Patrick Meybohm vom Uniklinikum Frankfurt ging es ebenfalls darum, mögliche Auswirkungen der „ischämischen Fern(prä)konditionierung“ auf klinische Ereignisse in einer – allerdings deutlich größeren – Studie zu dokumentieren [1]. Für ihre RIPCHeart (Remote Ischaemic Preconditioning in Heart Surgery) benannte randomisierte Doppelblind-Studie haben die Untersucher an 14 deutschen Zentren insgesamt 1.385 Patienten rekrutiert, bei denen ein elektiver herzchirurgischer Eingriff an der Herz-Lungen-Maschine geplant war.

Bei 692 Teilnehmer wurde präoperativ in vier Zyklen jeweils für fünf Minuten die Blutzufuhr am Arm gedrosselt, jeweils gefolgt von fünfminütiger Reperfusion (RIPC-Gruppe). Bei den 693 Patienten der Kontrollgruppe wurde diese Maßnahme nur simuliert (Schein-RIPC-Gruppe).

Studienleiter Meybohm hat die Ergebnisse in einer „Hotline“-Sitzung bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Mannheim erstmals vorgestellt. Danach ist anhand der Ereignisraten in den ersten beiden Wochen nach der Operation keine kardioprotektive Wirkung der „Fernpräkonditionierung“ auszumachen. Weder bei der Mortalitätsrate (1,3 versus 0,6 Prozent) noch bei der Herzinfarktrate (6,8 versus 9,1 Prozent) ergab sich ein signifikanter Unterschied zugunsten der RIPC-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe mit Scheinkonditionierung. Dies gilt ebenso für die Schlaganfallrate (2,0 versus 2,2 Prozent).

Wie Meybohm berichtete, waren die Kurven für die Ereignisraten auch nach 30 und 60 Tagen praktisch deckungsgleich. Und auch die Troponin-Messungen offenbarten keinen relevanten Unterschied zwischen beiden Gruppen.

ERICCA-Ergebnisse auf der gleichen Linie

Eine große Überraschung ist der enttäuschende Ausgang der RIPCHeart-Studie gleichwohl nicht. Denn auch die wenige Wochen zuvor beim ACC-Kongress in San Diego vorgestellt Studie ERICCA (Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Clinical Outcomes in Coronary Artery Bypass Grafting Surgery) blieb als bislang größte Untersuchung den Nachweis. eines kardioprotektiven Nutzens der „Fernkonditionierung“ schuldig [2].

Für die Studie sind in Großbritannien 1.612 Patienten rekrutiert worden, bei denen eine koronare Bypass-Operation (on-pump) mit Blutkardioplegie geplant war. Ziel war der Nachweis, dass die „Fernkonditionierung“ die Inzidenz klinischer Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, koronare Revaskularisation) im ersten Jahr nach der Operation deutlich verringert: Mit 26,6 Prozent (Fernkonditionierung) und 27,7 Prozent (Kontrollen) waren die entsprechenden Ereignisraten am Ende aber nicht signifikant unterschiedlich.

Fazit

Nach den übereinstimmenden Ergebnissen der ERICCA- und RIPCHeart-Studie dürfte das Konzept der „ischämischen Fernpräkonditionierung“, das nach zunächst vielversprechenden Ergebnisse kleinerer Studien hohe Erwartungen geweckt hat, zumindest bei herzchirurgischen Eingriffen wohl endgültig seiner Wirkungslosigkeit überführt worden sein. Ob die Ergebnisse beim akuten Herzinfarkt besser sein werden, bleibt abzuwarten. Wieder einmal bewahrheitet sich, dass beeindruckende Ergebnisse kleinerer Studien stets mit großer Vorsicht zu bewerten sind.

Literatur

1. P. Meybohm. Remote Ischaemic Preconditioning in Heart Surgery (RIPHeart-Study). 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vom 8.–11. April 2015 in Mannheim, Sitzung: Late Breaking Clinical Trials

2. D. Hausenloy. Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Multi-Center Randomized Controlled Clinical Trial, präsentiert am 16. März beim Kongress des American College of Cardiology, 14.-16. März, 2015, in San Diego.