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24.11.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

KHK und mäßiggradige Mitralinsuffizienz

CABG plus Klappenreparatur mittelfristig ohne Vorteile

Autor:
Dr. Dirk Einecke

Wenn bei KHK-Patienten mit moderater Mitralinsuffizienz eine Bypass-Operation ansteht, bringt die gleichzeitige Korrektur der Herzklappe im ersten Jahr keine klinischen Vorteile.

Nach einem Herzinfarkt entwickelt sich aufgrund des Umbaus des Herzmuskels bei nahezu jedem zweiten Patienten eine funktionelle Mitralinsuffizienz. Bei etwa 10% der Patienten kommt es dabei wenigstens zu mäßiggraden Regurgitationen. Diese gehen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher.

Pro und Kontra des Doppeleingriffs

Dennoch ist unklar, ob die operative Korrektur der Klappeninsuffizienz im Rahmen einer ohnehin geplanten Bypass-Operation dem Patienten etwas nützt. Befürworter des Doppeleingriffes argumentieren, dass die Beseitigung des Rückflusses einen weiteren myokardialen Umbau verhindert und einer Herzinsuffizienz vorbeugt. Gegner der Klappenkorrektur verweisen auf die fehlende Evidenz und den Umstand, dass der Bypass allein auch schon zu einer Verkleinerung des Ventrikels und damit einer Verbesserung der Klappeninsuffizienz führt. Zudem steigt das perioperative Risiko durch die längere Operation.
Nun gibt es Evidenz: Im Rahmen einer kontrollierten Studie wurde bei 301 KHK-Patienten mit Indikation zu einer Bypass-Operation untersucht, ob die gleichzeitige Reparatur der Mitralklappe lohnt. Diese wurde bei der Hälfte der Patienten vorgenommen. Primärer Endpunkt war die linksventrikuläre endsystolische Volumenindex LVESVI nach einem Jahr. Mit diesem Index wird das linksventrikuläre Remodelling beurteilt. Er korreliert mit der Prognose.
Die Ergebnisse der von den National Institutes of Health in den USA und in Kanada finanzierten Studie wurden beim Jahreskongress der American Heart Association in Chicago und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert.

Kein reverses Remodelling induziert

Wie Robert E. Michler aus New York berichtete, konnte die zusätzliche Klappenkorrektur das kardiale Remodelling nicht verbessern. Zwar war das Ausmaß der Mitralinsuffizienz im Vergleich zur Kontrollgruppe geringer, dafür traten aber mehr Folgekomplikationen auf.
Der LVESVI betrug 46,1 ml pro m2 Körperoberfläche in der CABG-Gruppe sowie 49,6 ml pro m2 Körperoberfläche in der CABG plus Kappen-OP-Gruppe. Gestorben sind 7,3% (nur CABG) bzw. 6,7% in der Kombigruppe – alles kein Unterschied. Mäßig- und hochgradige Regurgitationen waren in der Gruppe mit Klappen-OP deutlich seltener (11,2 vs. 31%).

Klinisch keine Vorteile im ersten Jahr

Dafür dauerte der Eingriff länger und ebenso der Krankenhausaufenthalt, die Patienten erlitten häufiger neurologische Zwischenfälle. Bezüglich schwerer kardialer oder zerebrovaskulärer Komplikationen, Tod, funktionellem Status und Lebensqualität gab es keine Unterschiede.
Fazit: Im ersten Jahr nach der kombinierten Operation haben die Patienten von der Klappenreparatur keine Vorteile. Möglicherweise zeigt sich ein klinischer Vorteil erst langfristig.

Literatur

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