Nachrichten 12.09.2017

Chirurgischer Vorhofohr-Verschluss könnte präventiv etwas bringen

Bei aus anderen Gründen erforderlichen Herzoperationen wird häufig zusätzlich das linke Vorhofohr chirurgisch verschlossen, um so das Hirn vor kardioembolisch bedingten Ischämien zu schützen. Eine neue Studie deutet an, dass diese Zusatzmaßnahme tatsächlich etwas bringen könnte. Zur definitiven Klärung bedarf es aber größerer Untersuchungen.

Das linke Vorhofohr (engl.: left atrial appendage, LAA) gilt als wichtigste Quelle von kardialen Thromben bei mit Vorhofflimmern assoziierten Schlaganfällen. Eine Möglichkeit, diese Quelle auszuschalten, ist außer dem interventionellen auch der chirurgische LAA-Verschluss.

Bei Operationen am offenen Herzen kommt es häufig zum Auftreten von Vorhofflimmern. Nach koronaren Bypass-Operationen beträgt die Schlaganfallrate im ersten Jahr bis zu 3%.  Bei herzoperierten Patienten mit Vorhofflimmern ist das Risiko noch höher. Im Fall von Bypass- oder Herzklappenoperationen wird der LAA-Verschluss deshalb als potentiell protektive Zusatzmaßnahme, die keinen großen zeitlichen Mehraufwand erfordert, von Herzchirurgen häufig genutzt.

Mangelnde Evidenz

Dafür, dass diese Form der chirurgischen Prophylaxe tatsächlich vor zerebralen Ischämien und Schlaganfällen schützt, fehlen allerding noch überzeugende wissenschaftliche Belege. Eine dänische Forschergruppe  um Dr. Jesper Park-Hansen vom Bispebjerg-Frederiksberg Universitätshospital in Kopenhagen hat aus diesem Grund vor einiger Zeit die randomisierte LAACS-Studie (Left Atrial Appendage Closure by Surgery) auf den Weg gebracht.  Die Ergebnisse hat Park-Hansen nun beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2017 in Barcelona vorgestellt.

In dieser Studie sind 187 Patienten, die zwischen 2010 und 2015 erstmals einem herzchirurgischen Eingriff unterzogen wurden, randomisiert zwei Gruppen zugeteilt worden, in denen ein zusätzlicher LAA-Verschluss entweder vorgenommen wurde oder unterblieb. Die Randomisierung erfolgte unabhängig davon, ob zum Zeitpunkt der Operation Vorhofflimmern bestand oder nicht.

Signifikante Abnahme von zerebralen Ischämien

Primäre Endpunkte waren postoperative hirnischämische Ereignisse (Schlaganfälle/TIAs oder der Nachweis von „stummen“ Hirninfarkten mittels MRT-Bildgebung) im ersten Jahr nach dem Eingriff. Wie Park-Hansen berichtete, waren davon 14 Patienten in der Kontrollgruppe ohne LAA-Verschluss und fünf Patienten in der Gruppe mit LAA-Verschluss betroffen. Der Unterschied ist signifikant (p=0,02). Bei  alleiniger Berücksichtigung von Schlaganfällen und TIAs ergab sich nur ein numerischer und statistisch nicht mehr signifikanter Vorteil zugunsten des LAA-Verschlusses (8 vs. 3 Ereignisse, p=0,07).

Als definitiver Beweis für den Nutzen des prophylaktischen chirurgischen LAA-Verschlusses sind diese Ergebnisse der relativ kleinen LAACS-Studie sicher nicht zu verstehen. Auch Studienleiter Park-Hansen hält eine Überprüfung in größeren Studien für erforderlich.

Studien mit diskrepanten Ergebnissen

Zwei weitere Studien waren zuvor zu diskrepanten Ergebnissen gekommen. Eine US-Forschergruppe um Dr. Rowlands Melduni von der Mayo-Klinik in Rochester beobachtete nach herzchirurgischem Vorohrverschluss nur eine deutlich erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern in der frühen postoperativen Phase, ohne dass sich auf längere Sicht ein günstiger Effekt auf Schlaganfall- und Sterberate zeigte. Dabei handelt es sich um eine Analyse von 461 „gematchten“ Vergleichspaaren aus jeweils einem Patienten mit und einem ohne LAA-Verschluss.

Positiver sahen dagegen die Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von Daten aus einer herzchirurgischen US-Datenbank (Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database) aus, die im März 2017 beim ACC-Kongress vorgestellt worden sind. Unter den mehr als 10.000 analysierten Patienten mit Bypass- oder Herzklappenoperationen, die alle Vorhofflimmern aufwiesen, waren 37%, bei denen zusätzlich ein LAA-Verschluss vorgenommen worden war. Diese Zusatzmaßnahme war mit einer relativen Abnahme von durch Thromboembolien verursachten erneuten Klinikaufnahmen um rund 40% assoziiert (1,6% vs. 2,5%), zudem mit einer um 15% niedrigeren Mortalitätsrate. Eine Limitation auch dieser Studie ist das retrospektive Design.

Wird LAAOS-III-Studie die Antwort geben?

Derzeit läuft noch die  LAAOS-III-Studie (Left Atrial Appendage Occlusion Study). Diese randomisierte, verblindete und multizentrische Studie soll die Frage, ob ein zusätzlicher operativer LAA-Verschluss bei Patienten mit herzchirurgischen Routineeingriffen zur Schlaganfall-Prophylaxe wirklich taugt, definitiv beantworten. Geplant ist die Aufnahme von 4.700 Patienten mit anstehender Herzoperation. Bis Ergebnisse vorliegen wird es wohl noch eine Weile dauern.

Literatur

Protection of the brain on occasion of planned open heart surgery by surgical closure of the left atrial appendage. A randomized study, Vorgestellt in der  Sitzung “Hot Line - Late Breaking Clinical Trials 3” beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2017, 26. – 30. August 2017, Barcelona

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