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06.12.2017 | Chirurgie | Nachrichten

Troponin bringt es an den Tag

Nicht-kardiale Operationen: Auch unbemerkte Myokardschädigung erhöht das Sterberisiko

Autor:
Peter Overbeck

Auch chirurgische Eingriffe, die aus anderen als kardialen Gründen notwendig sind, ziehen das Herz häufig in gefährliche Mitleidenschaft:  Selbst perioperative Myokardschäden, die völlig asymptomatisch und nur anhand von Biomarkern  erkennbar sind, gehen mit einem erhöhten Sterberisiko einher, zeigt eine neuen Studie.

Eine perioperative Schädigung von Myokardzellen scheint bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko auch im Fall einer nicht aus kardialen Gründen vorgenommenen Operation zu einer Zunahme der Mortalität beizutragen. Dafür sprechen Ergebnisse einer prospektiven Studie, die eine Gruppe von Schweizer Forschern um Dr. Christian Puelacher und Dr. Christian Mueller aus Basel initiiert hat.

In dieser Studie sollte dem Problem der Myokardschädigung im Kontext nicht-kardialer Operationen systematisch auf den Grund gegangen werden. Ein Problem ist der perioperative Untergang von Herzzellen insofern, als er sich nur selten klinisch in Form von Symptomen wie Brustschmerz  oder typischen EKG-Veränderungen manifestiert. In den allermeisten Fällen läuft die  Myokardschädigung unbemerkt ab – wenn nicht mithilfe von Messungen  spezifischer kardialer Biomarker systematisch danach gefahndet wird.

Screening per serieller Troponin-Messung

Und genau ein solches systematisches  Screening  hat die Gruppe um Puelacher und Müller in Form serieller Messungen von hochsensitivem Troponin T (hs-TnT)  bei 2018 konsekutiven Patienten gemacht, die zwischen 2014 und 2015 am Universitätsspital Basel insgesamt 2546  nicht-kardialen Operationen unterzogen worden sind. Es handelte sich um Patienten, bei denen aufgrund des Alters (mindestens  65 Jahre oder älter) oder einer bereits  bestehenden Gefäßerkrankung von einem erhöhten kardiovaskulären Risiko ausgegangen wurde.

Serielle hsTnT-Messungen wurden im Rahmen der klinischen Routine innerhalb von 30 Tagen vor der Operation sowie am ersten und zweiten Tag nach dem Eingriff vorgenommen.  Als Ausdruck einer perioperativen Myokardschädigung (PMI, perioperative myocardial injury) wurde ein postoperativer Anstieg des hsTnT-Serumspiegels um ≥14 ng/l im Vergleich zur präoperativen Messung definiert.

Jeder 7. Patient mit Myokardschädigung

Bei 397 von 2546 Operationen (16%) wurde  anhand der hsTnT-Messungen eine der PMI-Definition entsprechende Myokardschädigung detektiert. Nur bei 24 von 397 Patienten (6%) war die nachgewiesene PMI mit typischem Brustschmerz und nur bei 72 (18%) mit jeglichen Zeichen einer Ischämie assoziiert.  Die große Mehrheit, nämlich  82% aller Patienten mit PMI-Diagnose, bot somit keine Anhaltspunkte für eine Myokardischämie.

Die Rate für die 30-Tage-Mortalität war in der Gruppe mit positivem PMI-Befund  deutlich höher als in der Gruppe ohne PMI (9,8% vs. 1,6%); dies gilt ebenso für die Mortalität nach einem Jahr (22,5% vs. 9,3%). Bezüglich der kardiovaskulären Mortalität ergaben sich Raten von  4,9% vs. 0,5% (nach 30 Tagen) und 9,1% vs. 2,6% (nach einem Jahr).

30-Tage-Mortalität fast um den Faktor 3 erhöht

Nach Adjustierung für Gruppenunterschiede hatten Patienten mit PMI nach 30 Tagen ein nahe dreifach höheres (adjustierte Hazard Ratio 2,7) und nach einem Jahr ein um den Faktor 1,6 höheres Sterberisiko (adjustierte HR 1,6). Hinsichtlich der erhöhten Sterberate nach 30 Tagen machte es im Übrigen keinen Unterschied, ob die Patienten nur eine  PMI-entsprechende hsTnT-Erhöhung aufwiesen oder noch mindestens ein zusätzliches Diagnosekriterium für einen spontanen akuten  Myokardinfarkt (Ischämie-Symptome, neu aufgetretene EKG-Veränderungen,  per Bildgebung nachgewiesener Myokarduntergang) erfüllten (10,4% vs. 8,7%, p=0,684).

Unterschiedliche Pathomechanismen

Bei der perioperativen Myokardschädigung sind wahrscheinlich ganz andere Pathomechanismen  von Bedeutung als beim akuten Myokardinfarkt, vermuten die Studienautoren. Sie gehen davon, dass die Schädigung von Herzmuskelzellen bei Operationen vor allem auf ein Missverhältnis zwischen kardialem Sauerstoffangebot und –bedarf infolge Hypotonie, Anämie und Tachykardie und nicht, wie beim Infarkt, auf eine Plaque-Ruptur zurückzuführen ist.

VISION kommt zu ähnlichen Ergebnissen

Zu ganz ähnlich Ergebnissen waren im Übrigen auch die Autoren der im April 2017 veröffentlichten VISION-Studie gekommen, an der 21.842 Patienten beteiligt waren. Auch in dieser Studie waren postoperativ festgestellte Anstiege der hsTnT-Konzentrationen im Blut mit einer Zunahme der Mortalität in den ersten 30 Tagen assoziiert – unabhängig davon, ob Anzeichen für eine Myokardischämie  vorhanden waren oder nicht.

Die Teilnehmer der VISION-Studie waren im Schnitt jünger als in der Studie  der Baseler Gruppe (63 vs. 74 Jahre), somit war auch ihr kardiovaskuläres Risiko im Vergleich geringer. Dementsprechend waren die Mortalitätsraten in der VISION-Studie  niedriger als in der aktuellen Studie.    

Literatur