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09.12.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

WOSCOP Ivabradin LCZ696

Chronische Herzinsuffizienz: Was gibt es Neues

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

Trotz großer Fortschritte ist die Mortalität herzinsuffizienter Patienten immer noch sehr hoch. Neue vielversprechende Therapieprinzipien sind die Frequenzsenkung mit Ivabradin und das dual angreifende LCZ696, das sich in der klinischen Entwicklung befindet. Aber auch die patientenindividuelle Medikamentenversorgung könnte vielleicht die Einnahmetreue und somit auch die Prognose verbessern.

Die chronische Herzinsuffizienz gehört sicherlich zu den häufigsten Erkrankungen unserer Zeit und die Inzidenz nimmt weiter zu. „Dafür verantwortlich sind einmal die demographische Entwicklung, zum anderen aber auch die besseren Behandlungsmöglichkeiten z.B. bei der KHK, wodurch zwar die Überlebensprognose verbessert wird aber für den Preis, dass sich später eine Herzinsuffizienz entwickelt“, sagte Prof. Ulrich Laufs, Homburg/Saar. Die medikamentöse und die interventionelle Therapie mit Devices haben in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte gemacht und die Prognose bei diesem Krankheitsbild wesentlich verbessert. Doch die Sterblichkeitsrate ist weiterhin sehr hoch, d.h. es besteht durchaus Bedarf für neue Therapiestrategien.

Langzeiteffekt der Statine

Die WOSCOP-Studie, die von 1989 bis 1995 durchgeführt wurde, konnte den klinischen Benefit einer Statintherapie bei kardiovaskulären Risikopatienten beweisen. Die in diese Studie eingeschlossenen Patienten wurden anschließend über 20 Jahre weiterverfolgt. Die Auswertung nach diesen 20 Jahren zeigte in der Statin-Gruppe eine Abnahme der Notwendigkeit für eine PCI oder Bypass-Operation von 19% und der Schlaganfälle von 10%. „Interessanterweise nahm aber auch das Risiko einer Herzinsuffizienz sogar um 40% ab“, so Laufs. Die kardiovaskuläre Mortalität sei durch das Statin um 27% gesenkt worden. Insgesamt habe das Statin diesen Patienten fünf ereignisfreie Lebensjahre geschenkt.

Herzfrequenz ist ein Risikofaktor

Frühere Studien konnten zeigen, dass bei herzinsuffizienten Patienten eine strenge Korrelation zwischen der Herzfrequenz und dem Verlauf bzw. der Prognose besteht. Im Rahmen der SHIfT wurde Ivabradin zur Senkung der Herzfrequenz eingesetzt und mit Placebo verglichen. „Der primäre Endpunkt, nämlich die Kombination aus kardiovaskulärem Tod und Krankenhauseinweisung wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz-Symptome wurde mit Ivabradin um 18% gesenkt, absolut sind das 3,2%“, so Laufs. Um ein solches Ereignis zu verhindern, müssten 26 Patienten über 1 Jahr mit dieser Substanz behandelt werden. Der Einsatz dieses Therapieprinzips empfehle sich deshalb bei allen herzinsuffizienten Patienten mit einer Herzfrequenz von 70 und mehr Schlägen pro Minute. In allen Subgruppenanalysen zeigte sich, dass der Benefit unabhängig vom Alter, dem Blutdruck, der Nierenfunktion, dem Vorliegen einer COPD, der Auswurffraktion, einer vorbestehenden Therapie mit einem Betablocker-oder Mineralokortikoid-Rezeptor-Inhibitor besteht. „Unabhängig davon, ob mit dem Betablocker die Zieldosis erreicht werden kann oder nicht, führt Ivabradin zu einer Verbesserung der NYHA-Klasse und zu einer Abnahme von BNP“, so Laufs.

Ein neues vielversprechendes Therapieprinzip

Die Gabe eines ACE-Hemmers oder AT1-Blockers gehört entsprechend der Leitlinien zur unverzichtbaren Standardtherapie bei der chronischen Herzinsuffizienz; denn diese beiden Substanzgruppen führen zu einer hämodynamischen Verbesserung, außerdem wird das Remodelling und damit die Prognose quo ad vitam günstig beeinflusst.

Ein neues vielversprechendes Therapieprinzip, welches sich zur Zeit in der klinischen Entwicklung befindet, ist LCZ696. Dabei handelt es sich um einen Salzkomplex aus zwei aktiven Komponenten, einen sogenannten dual-acting ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor). Das Medikament enthält in einer Tablette sowohl den AT1-Blocker Valsartan als auch einen Inhibitor des Neprilysin, ein vor allem in der Lunge und Niere vorkommendes Enzym, welches die natriuretischen Peptide ANP und BNP abbaut.

Im Rahmen der PARADIGM-HF-Studie wurde LCZ696 bei 8842 herzinsuffizienten Patienten mit dem ACE-Hemmer Enalapril verglichen und zwar zusätzlich zur Standardtherapie gegeben. Mit LCZ696 wurde die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes wegen einer kardialen Dekompensation um 21%, die kardiovaskuläre Mortalität um 21% und die Gesamtmortalität um 16% reduziert. „Der kombinierte primäre Endpunkt der Studie aus Krankenhausaufenthalten wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Todesfällen wurde ebenfalls um 20% verringert“, so Laufs. Sobald diese Substanz zugelassen sei, müssten die Leitlinien geändert werden. Besonders vorteilhaft sei, dass keine zusätzliche Pille eingenommen, sondern nur ein Austausch mit dem ACE-Hemmer oder AT1-Blocker vorgenommen werden müsse.

Verbesserung der Einnahmetreue

Es ist unbestritten, dass Patienten mit einer Polypharmazie viele Substanzen dauerhaft nicht einnehmen. „Es besteht eine Teufelskreis aus dekompensierter Herzinsuffizienz, depressiver Verstimmung, kognitiver und intestinaler Dysfunktion sowie Einnahmetreue von Medikamenten“, so Laufs. Doch das beste Medikament könne nicht wirken, wenn es nicht eingenommen werde. Vieles spricht dafür, dass die Versorgung der Patienten mit einer patientenindividuell gestellten Medikation plus einer regelmäßigen Betreuung in der lokalen Apotheke die Adhärenz verbessern könnte. Ob diese Hoffnung gerechtfertigt ist, wird jetzt im Rahmen der PHARM-CHF-Studie untersucht. 

Literatur

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