Nachrichten 13.02.2017

Auf der Suche nach der besten Herzinsuffizienz-Medikation

Mittlerweile stehen fünf prognostisch günstige Substanzklassen zur Therapie der Herzinsuffizienz zur Verfügung. Doch welches Medikament in welcher Kombination senkt die Sterblichkeit am effektivsten? In einer Netzwerk-Metanalyse wurde der Vergleich gemacht.

Zur Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) können Ärzte heutzutage auf fünf verschiedene Substanzklassen zurückgreifen, die nachweislich die Sterblichkeit der Patienten senken: auf Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzymes (ACE), Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB), Betablocker, Mineralkortikoidrezeptorantagonisten (MRA) und seit neuestem auch Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren, kurz ARNI.

Indirekter Vergleich der Effektivität

Doch wie effektiv die einzelnen Substanzen in Relation zu den anderen sind, ist unklar, da es keine direkten Vergleichsstudien gibt. So wurden neuere Substanzen  in der Regel on-top zur damaligen Zeitpunkt üblichen Standardtherapie verglichen; etwa im Falle von ARNI in der PARADIGM-HF-Studie gegen einen ACE-Hemmer oder ARB in Kombination mit einem Betablocker und ggf. einem MRA. Die Wirksamkeit von ARNI gegenüber Placebo ist somit nicht direkt untersucht worden.

Eine Forschergruppe um Heather Burnett hat deshalb auf ein statistisches Verfahren zurückgegriffen, welches es erlaubt, die Wirksamkeit zweier Substanzen indirekt zu vergleichen. Mit dieser sogenannten Bayes'sche Netzwerk-Metaanalyse lässt sich etwa die Wirksamkeit einer Substanz A gegenüber einer Substanz B indirekt vergleichen, indem Vergleichsstudien zwischen der Substanz C und B und der Substanz C und A herangezogen werden.

Eine Kombi senkt die Sterblichkeit am deutlichsten

Die Wissenschaftler erstellten so ein Netzwerk aus 57 randomisierten Studien, in denen in dem Zeitraum zwischen 1987 und 2015 die genannten Medikamente bzgl. ihrer Effektivität, die Sterblichkeit der HFrEF zu senken, verglichen worden sind.

Am effektivsten stellte sich hierbei die Kombination aus einem ARNI, Betablocker und MRA heraus: Die Sterblichkeit ließ sich im Vergleich zu Placebo um 63% senken. Die Kombi aus einem ACE-Hemmer, Betablocker und MRA erbrachte eine 56%ige Mortalitätsreduktion und belegte damit den zweiten Platz. Generell haben sich die Kombinationstherapien als deutlich effektiver erwiesen als die Einzelsubstanzen.

Derzeitige Leitlinien werden bestätigt

Damit bestätige diese Analyse die derzeit gültigen Leitlinienempfehlungen, resümieren die Studienautoren. Zur First-Line-Therapie der HFrEF gehört heute ein ACE-Hemmer in Kombination mit einem Betablocker. In der Zweitlinien-Therapie wird ein MRA dazu genommen. Bleiben die Patienten unter dieser Dreifachkombination symptomatisch, wird empfohlen, den ACE-Hemmer durch ARNI zu ersetzen.

Nach Einschätzung von Burnett und Kollegen machen diese Ergebnisse auch deutlich, dass eine schrittweise Senkung der Mortalität möglich ist, wenn die einzelnen Substanzen nach und nach als Kombination eingesetzt werden“. Das Ausmaß des dadurch gewonnenen Benefit verdeutliche die großen Fortschritte, die in den letzten 30 Jahren bei der Herzinsuffizienz-Therapie gemacht worden seien, seit die ACE-Hemmer erstmals erwähnt wurden.

So ergab eine Sensitivitätsanalyse, bei der die Begleitmedikation nicht berücksichtigt wurde, dass ARNI für sich alleine mit einer 29%igen Sterblichkeitssenkung einhergeht. ACE-Hemmer erzielten eine 16%ige und ARB eine 12%ige Senkung der Mortalität.

Limitationen einer indirekten Vergleichsanalyse

Zu beachten bei solchen Vergleichsanalysen ist allerdings, dass sich die einzelnen Studien bzgl. ihrer Designs voneinander unterscheiden; immerhin erstrecken sich die in dieser Metanalyse berücksichtigten Studien über einen Zeitraum von 30 Jahren. In dieser Zeit hat sich das Management von Herzinsuffizienz-Patienten sicher deutlich verbessert, sodass sich der Effektivitätsgewinn neuerer Substanzen auch darauf zurückführen lässt.  Darüber hinaus basieren die Daten zu ARNI nur auf einer einzigen Studie, auch wenn die PARADIGM-HF-Studie  die größte Studie dieser Analyse darstellt.

Literatur

Burnett H, Earley A, Voors A et al. Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. A Network Meta-Analysis. Circ Heart Fail. 2017;10:e003529.DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003529

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