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05.10.2018 | Chronische Herzinsuffizienz | Nachrichten

Kriterien für eine CRT/ICD-Therapie

Herzinsuffizienz: Ist eine Resynchronisations-Therapie auch ohne Defibrillator möglich?

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

Sowohl die alleinige kardiale Resynchronisation (CRT-P) als auch ein implantierbarer Defibrillator (ICD) verbessern die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz. Sollte ein CRT-System immer zusammen mit einem ICD (CRT-P) implantiert werden? Ein Experte stellt das infrage.

In über 80% der Fälle wird in Deutschland bei herzinsuffizienten Patienten ein CRT-ICD implantiert. „Damit liegen wir in Europa weit vor den anderen Ländern an der Spitze“, berichtete Dr. Ehssan Berenjkoub von der kardiologischen Klinik am Krankenhaus Köln-Porz. Deshalb müsse die Frage erlaubt sein, ob dieses Vorgehen evidenzbasiert und leitliniengerecht ist?

Was den Unterschied ausmacht

Sowohl die CRT-P als auch die CRT-D verbessern die Prognose quo ad vitam. Doch hinsichtlich des Therapieziels gibt es einen wesentlichen Unterschied: Während die CRT-P sowohl die Herzinsuffizienz verbessert als auch den akuten Herztod verhindert, kann der ICD nur vor dem akuten Herztod schützen. Beim ICD ist das alleinige Selektionskriterium die Ejektionsfraktion (EF), beim CRT müssen zusätzlich die NYHA-Klasse und auch die QRS-Breite, also das Vorliegen eines Linksschenkelblocks (LSB) berücksichtigt werden. Entsprechend dieser Kriterien kommen 50% der herzinsuffizienten Patienten für einen ICD in Betracht, beim CRT sind es nur 30%.

„Sollte bei dieser Überlappung immer die Kombination implantiert werden oder gibt es auch Patienten, bei denen ein CRT-P ohne ICD sinnvoll und ausreichend ist“, stellte Berenjkoub zur Diskussion.

Was sagen die Studien?

Dass die CRT-P ohne ICD die Prognose im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie signifikant verbessert, konnte erstmals in der CARE-HF-Studie gezeigt werden. In der COMPANIAN-Studie konnte der kombinierte Endpunkt aus Tod oder Rehospitalisierung durch CRT-D im Vergleich zu CRT-P nicht verbessert werden. In beiden Gruppen wurde die Ereignisrate um ca. 30% gesenkt, wobei es sich aber insgesamt nur in 24% der Fälle um ein tödliches Ereignis gehandelt hat. „Es fehlt eine prospektive randomisierte Studie“, so Berenjkoub. Deshalb müsse man auf zusätzliche klinische Daten zurückgreifen.

Bedeutung des akuten Herztods nimmt ab 

In der DANISH-Studie, in der Patienten mit einer nicht-ischämischen Herzinsuffizienz untersucht worden waren, konnte im Gesamtkollektiv mit einem CRT-D im Vergleich zu einem CRT-P ebenfalls die Prognose quo ad vitam nicht verbessert werden, obwohl der ICD vor dem akuten Herztod schützte. Nur jüngere Patienten ohne wesentliche Begleiterkrankungen profitierten vom ICD auch prognostisch.

„Diese Daten zeigen, dass bei älteren multimorbiden Patienten die Lebenszeit weniger durch den akuten Herztod begrenzt wird, sodass sich insbesondere bei dieser Patientengruppe die Frage stellt, ob zusätzlich zur CRT immer ein ICD implantiert werden sollte“, so Berenjkoub. Darüber hinaus gebe es Registerdaten, die zeigen, dass eine optimale Therapie der Herzinsuffizienz, sei es durch Medikamente oder sei es mittels CRT-P, das Risiko für den akuten Herztod senkt, mit anderen Worten, der potenzielle Benefit eines CRT-D ist geringer.

Individuell entscheiden

Angesichts dieser Datenlage gibt die ESC-Leitlinie keine klare Empfehlung. In der Nationalen Versorgungsleitlinie wird zu diesem Thema folgendes ausgeführt: Die Implantation eines kombinierten CRT-ICD-Systems kann nur in Einzelfällen bei Patienten empfohlen werden, die sowohl die Voraussetzungen für eine biventrikuläre Stimulation als auch für die Implantation eines Defibrillators erfüllen, da sich auf der Grundlage der vorliegenden Evidenz der zusätzliche Nutzen eines Kombinationsgeräts (CRT-ICD) im Vergleich zu einer CRT-P allein nicht beurteilen lässt.“

Berenjkoub  zufolge sollte „die Entscheidung deshalb im Einzelfall nach entsprechender Risiko-Nutzen-Abwägung getroffen werden.“ Neben dem Alter müsse man auch Begleiterkrankungen und vor allem den Wunsch des Patienten berücksichtigen. Ebenso ist zu bedenken, dass die CRT-D-Option sehr viel teurer ist und die damit verbundene höhere Komplexität des Systems auch mit mehr Risiken und Störungen einhergeht.

Literatur

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