Nachrichten 03.08.2017

Herzinsuffizienz: ASS offenbar unproblematisch

Herzinsuffizienz-Patienten, die ASS einnehmen, droht deshalb wohl keine Verschlechterung ihrer Beschwerden, wie eine Post-hoc-Analyse der WARCEF-Studie andeutet. Ein Experte zweifelt allerdings, ob der Plättchenhemmer hier überhaupt etwas nützt. 

Von Acetylsalicylsäure (ASS) scheint bei Herzinsuffizienz-Patienten wohl keine größere Gefahr auszugehen. Jedenfalls deutet eine Post-hoc-Analyse der WARCEF-Studie an, dass der Plättchenhemmer das Risiko für herzinsuffizienzbedingte Komplikationen im Vergleich zur Warfarin nicht erhöht. 

Die Sorge, mit ASS eine Verschlechterung der Symptomatik hervorzurufen, ist damit wohl erstmal vom Tisch. Derartige Mutmaßungen kamen auf, nachdem die WATCH- und WASH-Studien eine signifikante Zunahme an herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen unter Aspirin im Vergleich zu Warfarin gezeigt haben. Die Aussagekraft beider Studien wurde allerdings aufgrund der geringen Teilnehmerzahl und fehlenden Placebo-Gruppe kritisiert.

Gründe für die Bedenken

Die Vorbehalte gegen ASS sind aber auch im Wirkmechanismus selbst begründet. Durch die nichtspezifische Hemmung der Cyclooxygenasen 1 und 2 (COX-1 und 2) wird die Prostaglandin-Synthese gehemmt. Einigen dieser Gewebshormone werden bei Herzinsuffizienz günstige Effekte wie Vasodilatation oder Hemmung der Plättchenaggregation nachgesagt. 

Auf der anderen Seite hemmt ASS auch die Bildung von Thromboxan. Thromboxan wiederum ist an der Aktivierung der Plättchenaggregation beteiligt. Durch dessen Hemmung könnte ASS somit auch positive Effekte auf die Herzinsuffizienz-Progression ausüben.

Risiko für Komplikationen nicht erhöht

Beide Effekte – die vermeintlich positiven und negativen – scheinen sich offenbar die Waage zu halten. In der aktuell publizierten Subanalyse der WARCEF-Studie dauerte es bei den Patienten mit ASS-Therapie nämlich ähnlich lange bis zum Auftreten einer ersten herzinsuffizienzbedingten Komplikation (Klinikeinweisung, Tod oder beides) wie bei den Teilnehmern, die mit Warfarin behandelt wurden (adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,87; p=0,117). In der Annahme, dass Warfarin kein erhöhtes Risiko birgt, scheint somit auch von ASS kein größeres Sicherheitsrisiko auszugehen.  

Die Studie liefere allerdings nur Hinweise und keinen endgültigen Beweis, geben die Studienautoren um John Teerlink von der University of California in San Francisco einschränkend zu. Denn eine Placebo-Gruppe, in der auf eine antithrombotische Therapie völlig verzichtet wurde, gab es nicht.

Ursprünglich konzipiert wurde die WARCEF-Studie, um herauszufinden, welche der beiden antithrombotischen Substanzen ischämische Ereignisse bei Herzinsuffizienz-Patienten wirksamer verhindern kann. Insgesamt 2.305 Patienten mit einer Auswurffraktion ≤ 35 % im Sinusrhythmus wurden im Mittel 3,5 Jahre lang nachverfolgt. Eine Überlegenheit hinsichtlich des primären Endpunktes (Tod, ischämischer Schlaganfall, Hirnblutung) ließ sich für keine der beiden Substanzen nachweisen.

Aber: Nützt ASS bei Herzinsuffizienz überhaupt?

Kontrovers diskutiert wird allerdings seit längerem die Frage, ob bei Patienten mit Herzinsuffizienz ohne begleitende KHK oder Vorhofflimmern eine antithrombotische Therapie überhaupt vonnöten ist. Nach Ansicht von John Cleland von der Universität Glasgow liefert die WARCEF-Studie keine Evidenz für eine routinemäßige Gabe von sowohl Warfarin als auch ASS bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die einen Sinusrhythmus aufweisen. Das Weglassen dieser Substanzen biete eine gute Möglichkeit, eine unnötige Polypharmazie zu vermeiden, kommentiert der Kardiologe in einem Editorial. Denn für den Nutzen einer Langzeitgabe von ASS bzgl. der Senkung des kardiovaskulären Risikos gebe es genauso wenig Evidenz aus randomisierten, placebokontrollierten Studien wie für die Wirksamkeit jeglicher homöopathischer Mittel.   

Auf die fehlende Evidenz für die Wirksamkeit einer Antiplättchentherapie (einschließlich ASS) bei Patienten mit reduzierter Auswurffraktion ohne begleitende koronare Herzerkrankung wird auch in der aktuellen ESC-Leitlinie hingewiesen; ähnliches gilt für den Nutzen einer Antikoagulation bei Patienten ohne Vorhofflimmern oder erhöhtem Risiko für venöse Thromboembolien.   

In der Realität leiden allerdings viele Patienten mit Herzinsuffizienz auch an einer koronaren Herzerkrankung.  Für diese Patienten scheint die Gabe von ASS nach den neuesten Erkenntnissen kein Sicherheitsrisiko darzustellen. Allerdings wurden in der WARCEF-Studie genau solche Patienten, nämlich die mit einer klaren Indikation für ASS oder Warfarin, ausgeschlossen.

Literatur

Teerlink J, Qian M, Bello N et al. Aspirin does not increase heart failure events in heart failure patients JACC: Heart Failure 2017. DOI: 10.1016/j.jchf.2017.04.011 

Cleland J. What Do Cardiology and Homeopathy Have in Common? A Belief in Aspirin? JACC: Heart Failure 2017. DOI: 10.1016/j.jchf.2017.06.009

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