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23.08.2017 | Chronische Herzinsuffizienz | Nachrichten

Keine Prognose-Verbesserung

Herzinsuffizienz: Biomarker zur Therapiesteuerung offenbar nutzlos

Autor:
Veronika Schlimpert

Die Herzinsuffizienz-Therapie nach der Höhe des NT-proBNP-Wertes auszurichten, ist offenbar bedeutungslos. Die Prognose der Patienten verbesserte sich in einer  Studie dadurch nicht mehr als mit der üblichen, leitliniengerechten Therapiesteuerung.

Die Hoffnung war da, auch bei der Herzinsuffizienz einen Zielparameter zu finden, nach dem die Therapie ausgerichtet werden kann – so wie es der LDL-C-Wert bei der Hypercholesterinämie- oder der Blutdruck bei der Hypertonie-Therapie ist. Das N-terminale pro-B-type natriuretische Peptid (NT-proBNP) hätte ein solcher Marker zur Therapiesteuerung werden können. Immerhin gehen erhöhte Konzentrationen dieses Biomarkers mit einer signifikant schlechteren Prognose einher. Und die Werte sinken, wenn die Therapie wirkt.

In der aktuell publizierten randomisierten GUIDE-IT-Studie hat sich der Biomarker in diesem Einsatzgebiet allerdings als vollkommen nutzlos herausgestellt. Eine nach dem NT-proBNP-Wert ausgerichtete Therapie brachte weder eine Verbesserung der Prognose mit sich, noch waren die darunter erreichten Medikamenten-Dosierungen anders, als wenn die übliche, von den Leitlinien empfohlene Auftitrierung  vorgenommen wurde.

NT-proBNP ist nur Marker, aber keine Ursache für schlechte Prognose

Dem Biomarker würden womöglich die Eigenschaften fehlen, die ein Zielwert zur Therapiesteuerung der medikamentösen Herzinsuffizienz-Therapie benötigt, erklärt sich Gregg Fonarow dieses neutrale Ergebnis. In seinem Kommentar weist der Kardiologe darauf hin, dass der Biomarker im Gegensatz zum Blutdruck die Prognose nicht ursächlich verschlechtert. So gebe es zahlreiche kardiale sowie nichtkardiale Faktoren, die mit einer Erhöhung der NT-proBNP-Plasmawerte einhergehen.

Seiner Ansicht nach bestätigen die Ergebnisse der GUIDE-IT-Studie damit die aktuellen Leitlinien. Aufgrund der unklaren Studienlage wird darin eine regelmäßige NT-proBNP-Bestimmung zur Therapiesteuerung nicht empfohlen.

Vorzeitiger Studienabbruch wegen Zwecklosigkeit

So wurde im Studienverlauf recht schnell deutlich, dass eine Biomarker-gesteuerte Therapie an der Prognose der Patienten überhaupt nichts ändern kann. Die Studie wurde deshalb vorzeitig abgebrochen. Nur 894 von ursprünglich geplanten 1.100 Patienten konnten eingeschlossen werden.  

Nach einem mittleren Follow-up von 15 Monaten trat der primäre Endpunkt – zusammengesetzt aus der Zeit bis zur ersten herzinsuffizienzbedingten Klinikeinweisung und kardiovaskulärem Tod – mit einer NT-proBNP-gerichteten Therapiestrategie (Zielwert < 1000 pg/mL) exakt genauso häufig ein wie mit der üblichen Vorgehensweise (bei 37% vs. 37% der Patienten).

Auch die in den beiden Gruppen erreichten Medikamentendosen und die dadurch erzielten NT-proBNP-Konzentrationen waren dieselben, und dass obwohl bei den Patienten mit der Biomarker-gerichteten Therapiesteuerung mehr Dosisanpassungen vorgenommen wurden.  

Leitliniengerechte Therapiesteuerung gut genug

Fonarow hält es daher für naheliegend, dass die übliche Vorgehensweise bereits so gut war, dass eine Biomarker-gerichtete Therapiesteuerung keinen Unterschied mehr machte. Eine leitliniengerechte Versorgung  sei, wenn sie denn befolgt werde, effizient genug, um dieselben Ergebnisse zu erzielen. Seiner Ansicht nach ist es deshalb wichtig, die von den Leitlinien empfohlenen Zieldosierungen im Praxisalltag umzusetzen. Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Disease Management-Programme und spezielle Programme zur Leistungsverbesserung könnten dabei hilfreich sein. Natriuretische Peptide zur Therapiesteuerung nach den neuesten Erkenntnissen aber wohl eher nicht.

Aber: Keine aggressive Auftitrierung

Die Studienautoren um Michael Felker haben aber noch eine weitere mögliche Erklärung für die Wirkungslosigkeit des Biomarkers in dieser Indikation. Eine aggressive Auftitrierung sei in der Gruppe mit NT-proBNP-gerichteter Strategie deutlich seltener vorgenommen worden, als das in früheren kleineren Studien der Fall war. Womöglich sei dies bei diesen Patienten aufgrund der Erkrankungsschwere häufig nicht möglich gewesen.

Bei den Studienteilnehmern handelte es sich um ein Hochrisikokollektiv. Die Patienten mussten  im vorherigem Jahr aufgrund einer Herzinsuffizienz oder anderer Komplikationen in die Klinik eingewiesen werden und wiesen eine mittlere Auswurffraktion von 25% sowie NT-proBNP- bzw. BNP-Werten von >2.000  bzw. > 400 pg/mL in den letzten 30 Tagen vor Studieneinschluss auf.

Literatur