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01.08.2017 | Chronische Herzinsuffizienz | Nachrichten

Interdisziplinarität ist gefragt

Herzinsuffizienz-Therapie in Deutschland – nicht immer leitliniengerecht

Autor:
Veronika Schlimpert

In Deutschland ist die Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz offenbar noch verbesserungswürdig. Einer Analyse von Versicherungsdaten zufolge werden gerade ältere und sehr kranke Patienten häufig nicht leitliniengerecht behandelt. Doch warum ist das so?

Leitlinien geben Empfehlungen, diese sind aber kein in Stein gemeißeltes Gesetzeswerk. So verwundert es auch nicht, dass Real-World-Analysen recht häufig eine Diskrepanz zwischen der Behandlung im Praxisalltag und den von den Leitlinien diktierten Empfehlungen offenlegen.

Zu 100 Prozent leitliniengerecht ist wohl auch die Therapie der Herzinsuffizienz in Deutschland nicht, wie eine Auswertung von Krankenversicherungsdaten des German Health Risk Instituts (HRI) nun deutlich macht. Das HRI enthält etwa 7 Millionen anonymisierter Daten von gesetzlich versicherten Patienten in Deutschland.

Die Auswertung von 123.925 Daten von Patienten, die zwischen 2009 und 2013 an einer Herzinsuffizienz erkrankt waren, ergab, dass etwa ein Fünftel (20,9 %) einer NYHA-Klassifikation zugeordnet wurde. Von ihnen erhielt knapp die Hälfte (45,1 %) eine zum damaligen Zeitpunkt leitliniengerechte Therapie.

Nach den ESC-Leitlinien von 2008 und der Nationalen Versorgungsleitlinie von 2011 gehören dazu ein ACE-Hemmer (oder bei Intoleranz ein Angiotensin II-Rezeptor-Blocker [ARB]), und bei allen symptomatischen Patienten mit NYHA-Klasse II–IV ein Betablocker und Diuretikum. Wenn nicht kontraindiziert, wird für Patienten mit NYHA-Klasse III–IV zusätzlich die Gabe eines Mineralkortikoid-Rezeptors (MRA) empfohlen. Die mittlerweile in die Leitlinien aufgenommenen Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren, kurz ARNI, waren zum damaligen Zeitpunkt noch nicht verfügbar.  

Wer wird nicht leitliniengerecht behandelt?

Auffällig war, dass gerade Patienten in einem Alter von 90 Jahren oder älter und solche mit fortgeschrittener Erkrankung (NYHA-Klasse IV) häufig nicht leitliniengerecht behandelt wurden; bei 71,7 bzw. 78,8 % dieser Patientengruppen war das der Fall.  Je älter und kränker die Patienten waren, desto seltener wurde sich an die Leitlinien gehalten.

Bei vielen Patienten sei die Behandlungsstrategie somit zwar im Einklang mit den europäischen und deutschen Leitlinien gewesen, schließen die Studienautoren um Stefan Störk von der Universitätsklinik Würzburg. Doch gerade bei den älteren und kränkeren Patienten scheine es noch Raum für Verbesserungen zu geben.

Die Gründe für die beobachteten Abweichungen lassen sich allerdings aus dieser Analyse nicht entnehmen. Störk und Kollegen vermuten, dass bei dieser Patientengruppe Komorbiditäten und die damit einhergehende Polypharmazie eine entscheidende Rolle spielen könnte. Eine aggressive leitliniengerechte Therapie sei vermutlich in einigen Fällen, etwa bei bestehender Niereninsuffizienz, kaum möglich gewesen.

Die Kardiologen halten eine rigorose Einhaltung der Leitlinienempfehlungen auch nicht immer für den richtigen Weg. Die behandelten Ärzte würden in einigen Fällen vermutlich ein größeres Augenmerk auf den Allgemeinzustand des Patienten legen als auf die starre Befolgung der Leitlinien.

Hausarzt spielt entscheidende Rolle

Eine weitere Erkenntnis aus der Analyse ist, dass verschiedenste Fachdisziplinen in unterschiedlichen Bereichen des Gesundheitswesens an der Versorgung von Herzinsuffizienz-Patienten beteiligt sind. 63,2 % der Neudiagnosen wurden im ambulanten Setting gestellt, 61,6 % davon von Hausärzten, 14,8 % von niedergelassenen Kardiologen. Im ambulanten Bereich waren vor allem die Hausärzte für die Therapiestrategie verantwortlich. Für die technische Diagnostik waren meist Kardiologen in den entsprechenden Klinikabteilungen zuständig (70,3%).

Der erste Kontakt eines Herzinsuffizienz-Patienten sei somit der Hausarzt, der als eine Art Türöffner für die richtige Diagnose und Behandlung fungiere, so die Studienautoren. Eine solche Rolle erfordere aber gleichzeitig eine enge Anbindung an Spezialisten in der inneren Medizin, die die notwendige technische Diagnostik – speziell eine Echokardiografie – bereitstellen.

DMP Herzinsuffizienz

Zur weiteren Verbesserung der Versorgungsqualität von Herzinsuffizienz-Patienten halten Störk und Kollegen ein vom Pflegepersonal koordiniertes kollaboratives Disease-Management Programm (DMP) für sinnvoll. Es gebe Evidenz aus randomisierten Studien, dass die Einbeziehung von geschultem Personal das Sterberisiko, die Morbiditiät und Lebensqualität der Patienten verbessern und das linksventrikuläre Remodelling positiv beeinflussen könne. Ihrer Ansicht nach sollte das momentan geplante eigenständige DMP Herzinsuffizienz daher ein solches Vorgehen implementieren, um das Programm noch effektiver zu machen.

Literatur