Nachrichten 28.04.2017

Herzinsuffizienz: Warum Telemonitoring trotzdem sinnvoll ist

In den letzten Jahren häufen sich Studien, in denen Telemonitoring bei Herzinsuffizienz kein Nutzen zu haben schien. Der Sprecher der Arbeitsgruppe „Telemonitoring“ hält die Technologie in der Patientenversorgung trotzdem für unverzichtbar. Auf der DGK-Jahrestagung erläuterte er, warum der Erfolg in manchen Studien ausblieb.

Die Erwartungen  an die telemedizinischen Überwachung von Herzinsuffizienz-Patienten sind groß: Praxis- und Klinikbesuche sollen reduziert, dadurch Kosten gespart werden und letztlich soll sich dies auch auf die Prognose positiv auswirken.

Der erhoffte  Nutzen blieb allerdings  in gleich mehreren, in den letzten Jahren publizierten Studien aus. Weder in der MORE-CARE- noch in der REM-HF-Studie – beide auf dem ESC-Kongress 2016 vorgestellt – hat  die telemedizinische Überwachung  durch Deviceabfragen von Schrittmachern oder implantierbarer Defibrillatoren  eine Verbesserung der Prognose erbracht.  Auch ein regelmäßiges Telemonitoring von Patientendaten, wie es in der Tele-HF- und TIM-HF-Studie erprobt wurde, hat das Sterberisiko nicht senken können.

Telemedizin hat Potential…

Trotz dieser enttäuschenden Ergebnisse bricht der Sprecher der AG „Telemonitoring“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Dr. Thomas Helms, eine Lanze für die Telemedizin.  Für ihn ist sie eine conditio sine qua non. „Wir müssen es also machen, es muss gefordert und auch umgesetzt werden“, betonte Helms auf der DGK-Jahrestagung.

Diese Unumgänglichkeit begründet der Kardiologe mit den demografischen und sozialen Entwicklungen, die nicht nur die Patienten beträfen. Dem Versorgungsatlas von 2015 zufolge müssen bis 2020 z. B. im Landkreis Kaiserslautern etwa 55,8% der Hausärzte altersbedingt nachbesetzt werden. Auf der anderen Seite ist laut des statistischen Bundesamtes die Zahl an Herzinsuffizienz erkrankten Patienten zwischen 2010 und 2014 von 370.465 auf 433.512 angestiegen. Letztlich müssen die Patienten, die oft immobil seien, für einen Praxisbesuch immer längere Entfernungen zurücklegen, erläuterte Helms.

Mit einer telemedizinischen Betreuung wären viele Praxisbesuche unnötig. CRT- und ICD-Träger müssen für regelmäßige Deviceabfragen nicht mehr den Arzt aufsuchen, da dieser die vom Gerät ermittelten Daten direkt übermittelt bekommt. Eine solche implantatbasierte Fernnachsorge hat in der IN-TIME-Studie zu einer mehr als 50%igen Reduktion der Gesamtmortalität geführt. Warum aber konnte dieser Nutzen in MORE-CARE und REM-HF nicht bestätigt werden?

…aber der Workflow muss stimmen

Nach Ansicht von Helms lag das an der unzureichenden Umsetzung klar strukturierter und nachvollziehbarer Workflows, so wie es in IN-TIME gemacht worden sei. In IN-TIME wurde ein Set relevanter Parameter wie supraventrikuläre und ventrikuläre Ereignisse, Extrasystolen, Reizschwellen sowie gewisse Systemfunktionen täglich an eine zentrale Datenstelle am Herzzentrum der Universität Leipzig übermittelt; die Patienten wurden somit sehr engmaschig überwacht. Der Ablauf erfolgte  nach einem klar definierten standardisierten Vorgehen. Eine solche „Standard Operating Procedure“ (SOP) gab es in MORE-CARE und REM-HF nicht. Das Monitoring war hier nicht zentralisiert und die Daten wurden nur wöchentlich übermittelt.

Schlechte Adhärenz in Tele-HF-Studie

Neben den geeigneten Workflows muss für eine erfolgreiche Implementierung einer telemedizinischen Versorgung  auch die Prozessqualität gewährleistet sein. Diese war Helms zufolge in der Tele-HF-Studie nicht gegeben. In der 2011 im „New England Journal of Medicine“ publizierten Studie wurden Symptome und Gewicht der Patienten über einen Anrufbeantworter erfragt. Die ermittelten Daten wurden dann von einem Arzt wochentags überprüft. Das Ergebnis enttäuschte: Die Mortalität der telemedizinisch betreuten Patienten war nach 180 Tagen genauso hoch wie in der Gruppe mit Standardversorgung.

Schuld daran ist Helms zufolge u. a. die schlechte Adhärenz in der Telemonitoring-Gruppe. Nach der 26. Woche tätigten gerade einmal  55% der Patienten drei Anrufe pro Woche. Diese mangelnde Adhärenz sei wiederum auf das schlechte Setting der Studie zurückzuführen.  „Wenn ich mir vorstelle, dass ich Luftnot habe, und bei einem Anrufbeantworter Rückmeldung gebe…“. Darüber hinaus  schlossen 21% der Patienten das 180-tägige Follow-up  gar nicht ab. „Da fragt man sich, warum ein solches Paper überhaupt angenommen wird“, beanstandete der Kardiologe.

Telemedizin ist kein neues Medikament

Eine weitere, auf den ersten Blick enttäuschend verlaufende Studie ist die TIM-HF-Studie, die ebenfalls 2011 publiziert wurde. Auch hier ließ sich der Erkrankungsprogress der Patienten durch eine telemedizinische Erfassung von Blutdruck, Körpergewicht und Herzrhythmus inklusive eines Telefoncoaching  nicht weiter hinauszögern, als das die Standardversorgung durch einen ortsansässigen Arzt vermochte.  

Das neutrale Ergebnis wurde nach Ansicht von Helms allerdings falsch ausgelegt. Eigentlich habe die Studie belegt, dass die Telemedizin so gut ist wie eine fachärztliche kardiologische Betreuung bzw. Universitätsmedizin. Die Versorgungsrealität sehe aber anders aus.

Wie die sektorenübergreifende Leistungsanalyse WIdO von 2007 verdeutlicht,  bekamen zur damaligen Zeit nur 41% der Herzinsuffizienz-Patienten einen Betablocker, 61% einen Diuretikum und 8% einen Aldosteron-Antagonisten. In der Kontrollgruppe der TIM-HF-Studie wurden dagegen entsprechend 93%, 94% und 63% der Patienten mit diesen Medikamenten behandelt, sie waren also leitliniengerecht versorgt. Im Prinzip wurde die Telemedizin hier also mit dem Goldstandard verglichen und dagegen könne sie nichts mehr Positives bewirken, betonte Helms. „Der Erfolg der Telemedizin ist somit auch abhängig vom Versorgungskontext und dem Patientenklientel.“

Amerikaner sehen Implantat-Überwachung als Standard

Wie ein Zuhörer im Auditorium kommentierte, ist  „die Telemedizin eben nicht das fünfte Medikament zur Therapie der Herzinsuffizienz, das den Herzinsuffizienz-Tod nochmal on-top um drei oder sechs Monate verschieben kann.“ Die Telemedizin müsse man eher als Steuerungselement betrachten und so sollte dies auch den Krankenkassen übermittelt werden, lautete sein Fazit.  

Die Heart Rhythm Society (HRS) sieht die  Implantat-Fernüberwachung für Device-Träger in einem Konsensuspapier von 2015 mittlerweile als Standard an (Klasse IA). Die ESC-Leitlinien von 2016 geben der implantbasierten Fernnachsorge dagegen nur eine Klasse IIb-B-Empfehlung. Für Prof. Jörg Schwab, ebenfalls Mitglieder der AG, ist dieser Empfehlungsgrad aufgrund der IN-TIME-Ergebnisse völlig  unverständlich. „IIb sei eins über drei und das heißt Nein, sprich man kann demnach mal darüber nachdenken.“ Der in Bonn tätige Kardiologe  fordert deshalb, dass die DGK ihre Empfehlungen von 2013 mit Berücksichtigung der derzeitigen Evidenz aktualisieren sollte.

Literatur

Vortrag „Telemonitoring bei Herzinsuffizienz in Anbetracht der letzten negativen Studien?“ von T. M. Helms,  83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 19. bis 22. April 2017, Mannheim

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