Nachrichten 21.01.2020

Wie gefährlich sind Sondenextraktionen?

Die infektionsbedingte Entfernung von Implantat-Sonden scheint einer neuen Studie zufolge ziemlich gefährlich zu sein. Das Komplikationsrisiko ist allerdings nicht für jeden Patienten gleich.  

Immer mehr Patienten werden kardiale Devices wie Schrittmacher oder implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) implantiert. Zwangsläufig bedeutet das, dass auch immer mehr an die Geräte angeschlossene Elektroden aufgrund von Device-bezogenen Komplikationen entfernt werden müssen. 

Eine jetzt im „Journal of the American College of Cardiology“ (JACC) erschienene Analyse von Krankenhausdaten aus den USA zeigt eine auf den ersten Blick erschreckend hohe Komplikationsrate bei solchen Eingriffen.

Jeder zehnte Eingriff verursachte Komplikationen

In 10,42% der innerhalb von 13 Jahren dokumentierten 59.082 Fälle von infektionsbedingten, transvenösen Sondenextraktionen kam es zu mind. einer schwerwiegenden Komplikation, 4,11% der Patienten verstarben daran.

Die häufigste Komplikation waren Hämorrhagien, die eine Transfusion erforderlich machten (2,2%), danach folgten Operationen am offenen Herzen (1,9%) sowie Verletzungen der Lunge oder des Perikards wie Perikardtamponaden (jeweils 1,8%).

Rate deutlich höher als in anderen Studien

Die in der aktuellen Analyse gezeigte Komplikationsrate ist damit deutlich höher, als es in anderen Untersuchungen berichtet wurde. Im Rahmen des „European Lead Extraction Controlled“-Registers (ELECTRa) beispielsweise kam es bei Elektrodenentfernungen nur in 1,7% zu schwerwiegenden Komplikationen, die Mortalität lag bei 0,5%.

Ein Grund für diese vermeintliche Diskrepanz ist, dass die US-amerikanische Auswertung sich nur auf eine bestimmte Indikation für eine Elektrodenentfernung konzentrierte, nämlich gerätebezogene Infektionen. Daneben gibt es eine Reihe weiterer klinischer Szenarien, die eine Leadextraktion erforderlich machen können, z.B. Sondendefekte oder -dislokationen. Die Indikationsstellung sowie die Art bzw. technischen Aspekten des Eingriffs (ICD/Schrittmacher, Laser/mechanisch, Sondenanzahl usw.) haben wiederum Einfluss auf das Komplikationsrisiko. Und Patienten, denen eine Sonde aufgrund einer Infektion entfernt werden muss, seien besonders gefährdet, erläutern die Studienautoren um Dr. Seyed Mohammadeza Hosseini aus Boston, was die in der Studie gezeigte hohe Komplikationsrate erklären könnte. 

Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass die Erfahrung des Zentrums bzw. des Operateurs Einfluss auf das Komplikationsrisiko hat. In dem ELECTRa-Register wurden 82% der Sondenextraktionen in erfahrenen Zentren (definiert als ˃ 30 Eingriffe pro Jahr) vorgenommen, wohingegen in der aktuellen Analyse die Spannweite der Expertise deutlich breiter war.  

Diese Patienten sind besonders gefährdet

Wie die aktuelle Untersuchung  zudem erneut deutlich macht, ist das Komplikationsrisiko bei einer Sondenextraktion von bestimmten Patientencharakteristika abhängig. Folgende Patienten sind demzufolge besonders gefährdet, nach dem Eingriff im Krankenhaus zu versterben:

  • Patienten mit Herzinsuffizienz (adjustierte Odds Ratio, aOR: 3,28),
  • Patienten mit Niereninsuffizienz (aOR: 2,09) und
  • Patienten, die deutlich an Gewicht verloren haben (aOR: 4,02).

Die Autoren vermuten, dass der im Studienzeitraum zu beobachtende Anstieg der Komplikationsrate auch dadurch bedingt ist, dass Sondenextraktionen immer häufiger an multimorbiden Patienten vorgenommen wurden.

Risiko für Hochrisikopatienten minimieren…

Als Konsequenz sollte laut Hosseini und Kollegen deshalb ein größeres Augenmerk auf Hochrisikopatienten gelegt werden. Für diese Patienten sei es sinnvoll, Strategien zu implementieren, um ihr Komplikationsrisiko zu reduzieren, empfehlen sie.

Doch wie lassen sich solche Hochrisikopatienten identifizieren? Mit dieser Frage beschäftigten sich zwei weitere, zeitgleich im JACC publizierte retrospektive Analysen. In beiden Studien wurde untersucht, ob sich mit einer präoperativen CT-Untersuchung die Komplexität und das Komplikationsrisiko einer Sondenextraktion vorhersagen lassen. Das CT liefert wertvolle Informationen über anatomische Begebenheiten, die den Eingriff erschweren könnten, z.B. das Vorliegen von Sondenperforationen oder Sondenverwachsungen ebenso wie Fibroseareale, starke Verkalkungen oder besondere Gefäßbeschaffenheiten.  

…aber wie?

Doch eine Einschätzung, wie wahrscheinlich Komplikationen auftreten werden, können die CT-Aufnahmen offenbar nicht liefern. Zwar war bei bestimmten CT-Kriterien wie starke Sondenverwachsungen ein komplexerer und länger dauernder Eingriff wahrscheinlicher, aber eben nicht das Auftreten von Komplikationen.

„Präprozedurale CT-Untersuchungen können derzeit nicht zur Identifikation von Patienten, die einem erhöhten Komplikationsrisiko ausgesetzt sind, herangezogen werden“, resümieren Dr. Jonathan Chrispin und Dr. Charles Love in einem begleitenden Editorial. Was im Umkehrschluss bedeutet, dass das CT auch keine Auskunft geben kann, bei welchen Patienten der Eingriff ohne eine im Notfall bereitstehende herzchirurgische Abteilung sicher durchgeführt werden kann. Ohne Frage seien Zusatzinformationen zur Anatomie des Patienten oder der Ausrichtung der Sonde gegenüber kritischen Strukturen extrem wichtig für die Planung der Prozedur, betonen die beiden Kardiologen. Trotzdem  fragen sie sich, ob eine CT-Untersuchung aufgrund der damit einhergehenden Strahlenbelastung und Kosten immer erforderlich ist.

„Wir müssen Alternativen in Erwägung ziehen“,  schreiben sie. Ihrer Ansicht nach kommen dafür beispielsweise die Fluoroskopie, der intravaskuläre Ultraschall und die intrakardiale Echokardiografie infrage.

Literatur

Hosseini SM et al. Safety and In-Hospital Outcomes of Transvenous Lead Extraction for Cardiac Implantable Device–Related Infections. Analysis of 13 Years of Inpatient Data in the United States. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Dec;5(12):1450–58.

Patel D. et al. Lead Location as Assessed on Cardiac Computed Tomography and Difficulty of Percutaneous Transvenous Extraction. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Dec;5(12):1432-38.

Svennberg E et al. Computed Tomography–Guided Risk Assessment in Percutaneous Lead Extraction. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Dec;5(12):1439-446.

Chrispin L, Love CJ. Computed Tomography Imaging Before Lead Extraction, Is it Worth the Look? JACC Clin Electrophysiol. 2019 Dec;5(12):1447-49.

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