Die Effektivität eines ICD bei einer Herzinsuffizienz ohne ischämische Genese wurde nach Publikation der DANISH-Studie infrage gestellt. Nun zeigen zwei Metaanalysen, dass die Therapie hier doch einen Überlebensvorteil bringt. Welche Konsequenzen man daraus für die Praxis ziehen sollte, erklären zwei Experten aus Deutschland. 

Die beim ESC-Kongress vorgestellten Ergebnisse der DANISH-Studie zur Effektivität eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) bei einer Herzinsuffizienz von nicht-ischämischer Genese haben in der Fachwelt für Diskussionen gesorgt. Das Sterberisiko der betroffenen Patienten ließ sich durch die prophylaktische Therapie wider Erwarten nicht signifikant senken, obwohl sich die  Zahl an plötzlichen Herztoden dadurch deutlich verringerte.

Leitlinien-Debatten nach DANISH

Nicht wenige Experten sprachen sich daraufhin für eine Änderung der Leitlinien aus. Bisher geben die US-amerikanischen Leitlinien dem ICD bei diesem Patientenkollektiv eine IA-Empfehlung. Aufgrund der mangelnden Evidenz sind die europäischen Leitlinien mit einer IB-Empfehlung etwas zurückhaltender.

Diese allgemeinen Empfehlungen zur primärprophylaktischen ICD-Implantation halten Dr. med. Georg Wolff und Dr.med. Volker Schulze von der Heinrich-Heine Universität in Düsseldorf immer noch für richtig:

In ihrer Metaanalyse mit 5 Studien und 2.992 Patienten, die alle an einer nicht-ischämischen Kardiomyopathie litten, hat die ICD-Therapie einen eindeutigen Überlebensvorteil hervorgebracht. Die Sterblichkeit verringerte sich um 23%, was hauptsächlich auf den starken Rückgang von plötzlichen Herztoden durch die ICD-Therapie zurückzuführen ist (Odds Ratio, OR: 0,43).

Metaanalyse zeigt eindeutigen Überlebensvorteil

Wie Wolff und Schulze erläutern, wurden in dieser Analyse zwar Studien des vergangenen Jahrzehnts berücksichtigt (SCD-HeFT, DEFINITE, CAT, AMIOVIRT), die im Vergleich zur DANISH-Studie eine deutlich heterogene Patientenpopulation in Bezug auf Kontrolltherapien einschlossen. Nichtsdestotrotz würde die Metanalyse ein Alltagsszenario möglicherweise besser widerspiegeln als die DANISH-Studie, äußern sie sich gegenüber kardiologie.org.

So wiesen Teilnehmer in DANISH im Gegensatz zu den Patienten in den älteren Studien eine nahezu optimale Adhärenz zur modernen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie auf, und 58% trugen ein modernes System zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT). „Beides verminderte den Therapieeffekt einer zusätzlichen ICD-Implantation in DANISH wider Erwarten so stark, dass die Patientenzahl nicht ausreichte, um den tatsächlichen ICD-Effekt signifikant darzustellen“, erklären sie das Ergebnis der DANISH-Studie. Es habe sich deshalb nur ein Trend gezeigt (OR: 0,9). In ihrer Metaanalyse mit einer höheren Patientenzahl sei die Power hingegen ausreichend, um einen Mortalitätsvorteil des ICD zu belegen.

„Optimale Therapie wie in DANISH im Alltag nicht garantiert“

Darüber hinaus ist eine optimale Therapie, wie sie in der DANISH-Studie „beispielhaft geglückt ist“, nach Ansicht der beiden Kardiologen so im Praxisalltag oft nicht garantiert. „DANISH kann für die ICD-Entscheidung eines Patienten mit optimaler medikamentöser/resynchronisierender Therapie als Maßstab herangezogen werden.“ Bei Zweifeln an der medikamentösen Compliance des Patienten oder anderen Abweichungen von der optimalen Therapie solle man sich aber immer für die Implantation eines ICD entscheiden, empfehlen sie. Einmal implantiert würde dieser einen zuverlässigen Schutz vor dem plötzlichen Herztod bieten.

Weitere Metaanalyse spricht ebenfalls für einen Nutzen

Eine weitere kürzlich publizierte Metaanalyse mit elf Studien hat dem ICD bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie ebenfalls einen eindeutigen Überlebensvorteil attestiert. Sowohl bei den 3.128 Patienten mit einer Herzinsuffizienz ohne ischämische Genese als auch bei den 5.439 Teilnehmer, deren Herzschwäche ischämisch bedingt war, sank die Sterblichkeit nach dem Eingriff um 24%. Diese vergleichbare Effektivität brachte die Autoren um Matthew Shun-Shins vom National Health and Lung Institut in London zu dem Schluss, dass es bei der Entscheidung für oder wider einer ICD-Implantation gar nicht mehr nötig ist, zwischen beiden Ätiologien zu unterscheiden.

Aber: Indikation womöglich nur bei bestimmten Patienten sinnvoll

Wolff und Schulze sprechen sich hingegen dafür aus, Patienten, die von einem ICD profitieren, noch genauer zu charakterisieren, und die Leitlinien entsprechend zu individualisieren. „DANISH hat hier den Auftakt gemacht und das Ergebnis der Studie wird womöglich zu einer Abschwächung der Empfehlung für bestimmte Patientengruppen führen.“

So hätten in der DANISH-Studie jüngere, unter 59-jährige Patienten durchaus von einer ICD-Implantation profitiert. „Die ICD-Empfehlung bei jungen Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie steht daher außer Frage“, machen sie deutlich.  Bei älteren Patienten wiederum, die medikamentös optimal eingestellt sind, sollte die Indikation zurückhaltender gestellt werden.

Lebensqualität und Komplikationsrisiken berücksichtigen

In die Therapieentscheidung einfließen sollten nach Ansicht der beiden Kardiologen auch Faktoren, die die Lebensqualität der Patienten beeinflussen könnten, beispielsweise die Einschränkung der Mobilität/Motorik durch einen ICD, unangemessene Schockabgaben oder die regelmäßigen Kontrollen nach dem Eingriff. Auch das Komplikationsrisiko könne bei bestimmen Personen, z. B. bei Endokarditis-Patienten, gegen eine ICD-Implantation sprechen. „Eine Quantifizierung dieses Risiko ist aber aufgrund der lückenhaften Datenlage bisher nicht präzise möglich“, geben sie zu bedenken.

Allerdings würden in ihrer Analyse der Gesamtmortalität sowohl der potenzielle Nutzen einer ICD-Therapie als auch deren Risiken und Komplikationen einbezogen. „Und die Metaanalyse zeigt hier weiterhin einen Vorteil für den ICD“, machen Wolff und Schulze deutlich.