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15.10.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Studie bei STEMI-Patienten

Chronischer Koronarverschluss: Lohnt sich die Wiedereröffnung?

Autor:
Peter Overbeck

Eine zusätzliche perkutane Rekanalisation chronisch verschlossener Koronararterien nach initialer Wiedereröffnung der Infarktarterie brachte bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) insgesamt nicht den erwarteten funktionellen Erfolg. Allerdings schien zumindest eine Subgruppe von dieser Maßnahme zu profitieren.

Die Wiedereröffnung chronisch verschlossener Koronararterien (CTO: Verschlussdauer mindestens drei Monate) stellt hohe Anforderungen an den interventionellen Kardiologen. Gleichwohl wird diese technisch anspruchsvolle und häufig sehr aufwendige Prozedur, bei der auch die erhöhte Belastung der Patienten durch Kontrastmittelmenge und Strahlenexposition zu bedenken ist, an vielen Kliniken durchgeführt.

Die aktuellen ESC-Leitlinien (2014) zur Myokardrevaskularisation empfehlen, eine CTO-Rekanalisation in Betracht zu ziehen, wenn Symptome bestehen und vitales Myokardgewebe im Versorgungsgebiet der okkludierten Koronararterien objektivierbar ist (Klasse-IIa-Empfehlung). Die Evidenz für den klinischen Nutzen einer solchen Behandlung ist jedoch, was Daten aus randomisierten kontrollierten Studien betrifft, sehr limitiert.

CTO-Rekanalisation bei STEMI-Patienten

Eine Gruppe von Kardiologen um Dr. Jose Henriques aus Amsterdam hat nun erstmals in einer randomisierten Studie funktionelle Auswirkungen einer perkutanen CTO-Wiedereröffnung bei STEMI-Patienten untersucht.

Dafür sind 304 Patienten ausgewählt worden, bei denen in anderen Koronargefäßen als der Infarktarterie chronische Verschlüsse nachweisbar waren. Am häufigsten war davon die rechte Herzkranzarterie betroffen, bei rund einem Viertel war der Ramus interventricularis anterior (RIVA oder LAD) verschlossen. Mehr als 40 Prozent der Teilnehmer hatten eine koronare Drei-Gefäßerkrankung.

Auswurffraktion nicht verbessert

Alle STEMI-Patienten sind zunächst einer primären perkutanen Koronarintervention (PPCI) zur Revaskularisation der Infarktarterie unterzogen worden. Bei den der CTO-PCI-Gruppe zugeteilten Patienten erfolgte die perkutane CTO-Rekanalisation während einer zweiten PCI innerhalb von sieben Tagen nach PPCI. In der Kontrollgruppe gab es keine CTO-PCI.

Im Fokus der Untersucher standen primär die Auswirkungen der CTO-PCI auf die linksventrikuläre systolischen Funktion (Auswurffraktion) und auf das linksventrikuläre enddiastolische Volumen. Nach vier Monaten waren mittels MRT-Bildgebung insgesamt keine relevanten Veränderungen beider Parameter durch die CTO-Rekanalisation nachweisbar, berichtete Henrique beim TCT-Kongress in San Francisco.

Von Vorteil bei CTO im RIVA

Allerdings schien die CTO-Lokalisation von Bedeutung gewesen zu sein, wie eine Analyse diverser Subgruppen nahelegte. Denn zumindest bei CTO im RIVA – er versorgte das relativ größte Myokardareal mit Blut – schien die Rekanalisation etwas gebracht zu haben: In dieser Subgruppe (n = 69) verbesserte sich die Auswurffraktion signifikant um 6,8 Prozentpunkt, während bei Patienten mit anderen CTO-Lokalisationen eine Abnahme um 3,2 Prozentpunkte zu verzeichnen war -– jeweils im Vergleich zu Patienten ohne CTO-PCI.

Ein beweiskräftiger Beleg für ein vorteilhafte Wirkung zumindest in einer spezifischen Teilpopulation ist dieses Subgruppenergebnis jedoch mitnichten. Dafür bedarf es der Bestätigung dieses Ergebnisses in einer eigenen, auf diese Subgruppe fokussierten randomisierten Studie.

Vier kardiale Todesfälle im CTO-PCI-Arm

Studienleiter Henrique zog aus den Ergebnissen den Schluss, dass eine CTO-Rekanalisation bei STEMI-Patienten innerhalb von einer Woche nach PPCI „machbar und sicher ist“. Nicht alle Experten werden diese Einschätzung teilen: Denn es sollte nicht unerwähnt bleiben, dass alle vier kardial bedingten Todesfälle, die im Studienverlauf auftraten, auf die Gruppe mit CTO-PCI entfielen. Zwar war die Studie statistisch nicht adäquat gepowert, um Unterschiede bei den klinischen Ereignissen aufdecken zu können – ganz ignorieren lässt sich dieses mögliche Warnsignal dennoch nicht.

Literatur

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