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09.12.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Stethoskop – nur noch Statussymbol?

Clinical skills, die Welt von Gestern? Eine Polemik

Autor:
Prof. Dr. Thomas Klingenheben

Machen Fortschritte der kardiologischen Diagnostik durch Biomarker und hochauflösende bildgebende Verfahren das gute alte Stethoskop überflüssig und zum bloßen dekorativen Statussymbol in der Kitteltasche? Unser Gastautor, der Kardiologe Professor Thomas Klingenheben aus Bonn, mag sich mit diesem Gedanken so gar nicht anfreunden.

Angeregt durch eine Kolumne von Alan Niederer in der Neuen Zürcher Zeitung (NZZ) vom 28.9.2015 [1] greift in CardioNews Frau Dr. Ulrike Fortmüller eine Studie von Barrett et al auf, die in Poster-Format auf dem diesjährigen ESC präsentiert wurde und in der die Untersucher herausfanden, dass die Kenntnisse und Fähigkeiten der kardialen Auskultation bei Kardiologen (sic!) „alarmierend gering“ sind [3]. Untersucht wurde dies bei rund 1100 Kardiologen, die als Teilnehmer einer internationalen Tagung (dem ACC-Kongress) in den USA freiwillig an der Erhebung teilnahmen.

Zunächst einmal lohnt es sich, das Poster im Original zu lesen. Dass in der Untersuchung nur amerikanische Kollegen getestet wurden, wie im Artikel suggeriert, geht daraus gar nicht hervor. Beschwichtigend soll man wohl zwischen den Zeilen lesen: Das gibt’s bei uns in Westeuropa nicht. Außerdem sei die Studie mit einem Bias belegt, denn es haben ja nur Freiwillige daran teilgenommen – das formulieren übrigens die Autoren der Studie ebenso.

Aber was heißt „nur“? Wenn doch schon freiwillig teilnehmende Herzspezialisten ein so schlechtes Ergebnis zeigen, wie wird es dann erst bei wahllos herausgegriffenen Ärzten sein? Und tatsächlich: eine Studie von Mangione et al bei Krankenhausinternisten in USA, Canada und England ergab korrekte Auskultationsbefunde sogar nur bei 22%, 26%, beziehungsweise 20% der Kollegen [4,5]. Aber, so im Artikel weiter, „tröstlich für Herzpatienten“ sei doch, dass der moderne Kardiologe „nicht als Virtuose der Auskultation gefordert“ sei, sondern dass er „technisch anspruchsvollere (sic!) Untersuchungsmethoden beherrscht“. Wie bitte? – fragt sich da der geneigte Leser.

Einspruch, verehrte Frau Kollegin! Was soll denn daran tröstlich sein? Tröstlich für Herzpatienten wäre vielmehr, wenn diese an einen Kardiologen gerieten der noch alle fünf Sinne beieinander hat – und der ihn im Zweifel vielleicht auch einmal vor einer (noch) nicht indizierten Intervention bewahrte.

Beispiel gefällig ? Eine 58-jährige Patientin erreicht eine Notaufnahme wegen Luftnot. Wegen diskreter EKG-Veränderungen entschließt man sich direkt zum Herzkatheter, das Labor war gerade frei, und da habe sie dann auch gleich und gern zugestimmt. Man behandelt „erfolgreich“ eine 60% (sic!) Stenose im Ramus circumflexus mit einem Stent, nach 48 h ist die Patientin wieder draußen – ist doch toll gelaufen, oder? Superkurze Liegedauer, Interventions-trächtige DRG, der Krankenhausträger kann zufrieden sein.

Zwei Wochen später - als Eilfall - zum niedergelassenen Kardiologen, die Luftnot sei immer noch da, klagt sie. Na sowas, denkt der und zückt sein – na? – genau: Stethoskop. Das Geräusch haut ihm fast die Trommelfelle weg! Der Ultraschall bestätigt nur noch die Diagnose, welche bereits durch das wenige Sekunden dauernde Abhören korrekt gestellt wurde. Nun wird die Patientin noch einmal katheterisiert, diesmal allerdings mit auf der Auskultation beruhenden richtigen Indikationsstellung und nach weiteren 3 Wochen ist die hochgradige Mitralklappeninsuffizienz erfolgreich durch den Herzchirurgen saniert. Auf explizite Nachfrage schwor die Patientin übrigens Stein und Bein, dass in der erstversorgenden Einrichtung eine körperliche Untersuchung mit dem Stethoskop nicht erfolgt war.

Ein extremes Einzelbeispiel? – schon möglich. Aber der Schreiber dieser Zeilen hat mit seinesgleichen kommuniziert und da kommen allerlei schräge Dinge ans Licht. Wie beispielsweise Zitate von Kollegen, deren Aufgabe es eigentlich ist, den medizinischen Nachwuchs auszubilden, wie „Stethoskop – benutz‘ ich nicht mehr, bei den guten Bildern meines Echogerätes“, oder „Ich trag’s nur noch in der Tasche, damit der Patient mich ernst nimmt“ oder „Zeig mir eine Studie in der steht, dass die Benutzung des Stethoskops prognostische Relevanz hat“.

Aber Herr Niederer (NZZ) hat die Lösung für das Dilemma fehlender „clinical skills“ bei Kardiologen parat: der Hausarzt möge es doch richten, er sieht schließlich den Patienten zuerst. Denn, so Niederer, „nur so ist eine sinnvolle Arbeitsteilung in der Medizin möglich. Nicht die Kardiologen, sondern die Hausärzte müssen die Champions im Auskultieren sein“. Ja, das verstehe ich, denkt der geneigte Leser nun, der NZZ-Schreiberling meint jene zukünftigen Hausärzte, die während Ihrer (inzwischen ja verkürzten) Facharztlaufbahn von denjenigen Kardiologen ausgebildet werden, von denen wir ja – wenn wir bis jetzt aufgepasst haben! - nun wissen, dass sie selbst nur in 20 bis 50% noch der Auskultation fähig sind.

Hallo ? – geht’s noch? Doch Obacht, es kommt noch doller. Denn, wer „bei jedem harmlosen Geräusch nach dem Spezialisten ruft, der strapaziert das Gesundheitssystem unnötig“. Das stimmt zwar, aber wir lernten ja soeben, dass es keinen mehr geben wird, der unseren Kollegen beibringt, das „harmlose“ vom hochauffälligen Herzgeräusch zu unterscheiden. Ich wage zu behaupten, dass zukünftig diejenigen das Gesundheitssystem unnötig strapazieren könnten, die den Segen der „technisch anspruchsvolleren Untersuchungsmethoden“ unter Umgehung klinischen Sachverstands über die Patienten ausgießen.

In einer Multicenter-Studie zu dem Thema kommen Vukanovic-Criley et al zur Schlussfolgerung, dass das kontinuierliche Training klinischer Kompetenz die Patientensicherheit sowie Kosteneffizienz der medizinischen Behandlung verbessert [6]. Schließlich: entgegen der allseits beklagten Entfremdung zwischen Arzt und Patient steht das Stehoskop in Ergänzung zur notwendigen apparativen Medizin für die „patientennahe Heilkunde, … in der die Zuwendung auch bildlich … die wichtigste Rolle spielt“, so Werner Bartens in einem lesenswerten Artikel für die Süddeutsche Zeitung [7].

Was will uns diese Geschichte sagen? Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass wir zwischenzeitlich dazu tendieren, „Troponin-Kardiologen“ und „MRT-Kardiologen“ ausbilden. (Meine Oma hätte dazu früher gesagt: „das kann auch ein dressierter Aff‘…“). Wenn wir uns das als die Medizin von Morgen wünschen – ja, dann brauchen wir in der Tat das Stethoskop nicht mehr.

Während dem Schreiber dieser Zeilen langsam die Tinte trocknet, beschleicht ihn eine angstvolle Ahnung: Wird er – einmal am achten Dezennium angelangt – von Kardiotechnokraten behandelt ? Vor einiger Zeit rief ein vor dem verdienten Ruhestand stehender niedergelassener Kollege im BNK-Chat zur Gründung einer Selbsthilfegruppe älterer Kardiologen auf, die sich in Zukunft gegenseitig behandeln könnten. Damals dachte ich, der macht nur Spaß … .

Unser Gastautor, der Kardiologe Professor Dr. Thomas Klingenheben, ist in der Praxis für Kardiologie & Ambulante Herzkatheter-Kooperation Bonn tätig

Literatur